神经科病史与查体

神经内科病史与查体,,神经病学在医学中独树一帜,良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要 。,MRI不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离H+,不产生信号,合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如，影像设备不能诊断偏头痛。,脚拇长伸肌无力，踝反射下降L5-S1存在明显病变，研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉纤维，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者，尽力为其解除病痛。,根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实验室检查指导治疗和推测预后。,现代神经病学最有效的诊断思路,03,02,01,根据主诉定位,理解力完好而无法自我表达，几乎是由于Broca区（额下回后部），辅助运动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下分支栓塞，使Wernicke区（颞上回）受累。患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损，导致视觉信息和手功能整合中断。经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运动后疲乏无力。总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。,问明症状,患者认为的重点和医生的重点未必一致，倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题问明症状。只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓解及加重因素5、伴随症状和体征。,举例：,头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴无力时病变可在颈动脉供血区。口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧口内麻木则源于丘脑病变。,起病形式和病情进展,突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症状的患者，通常是蛛网膜下腔出血；中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深部基底节出血；用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓塞。,神 经 系 统 体 格 检 查,重要意义：定位诊断内容： 高级皮层功能 颅神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经系统,高级皮层功能,意识语言精神状态,意识状态,清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事物有正确的判断力。嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答，刺激停止后又进入昏睡。昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。,意识障碍的分级及鉴别要点,言语障碍,言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。2、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。 混合性失语：上述二者兼有之。 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。,高级皮层功能,精神状态：有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳记忆力：包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：包括对时间定向、对地点定向、对人物定向计算力：可让患者做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）判断力：让患者区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。,颅神经检查,1.嗅神经2.视神经3.动眼神经4.滑车神经5.三叉神经6.外展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经,颅神经检查,一、嗅神经功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：检查时闭眼二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人,二、视神经,功能：司视觉 感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底视力：视力表 黑曚、光感、手动、数指、减退视野：眼球向前方正视时所能看到的 空间范围眼底：视乳头、血管、视网膜,视野的定位意义,动眼、滑车、外展神经,功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,动眼神经（受损时表现）,上睑下垂，复视，外斜视，瞳孔散大，同侧光反应消失（直接间接均消失）。眼球不能向上、向内运动，向下运动受限。,三叉神经,咀嚼肌运动感觉 分布第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部,1,2,3,三叉神经,检查方法感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,面神经,功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。味觉：检查舌前23的味觉。临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,面神经损伤的临床表现（图片）,周围性面神经麻痹（面神经受损，下运动神经元病变）：病变同侧面部表情肌全部瘫痪：鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮、示齿不能；额纹变浅或消失，眼裂变大，皱眉、闭眼不能（与中枢性面瘫区别）,面神经损伤的临床表现（图片）,中枢性面神经麻痹（中央前回下部或皮质脑干束，上运动神经元病变）：病变对侧眶部以下诸肌麻痹，故皱额、皱眉、闭眼等动作正常，额纹正常。但仍有病变对侧鼻唇沟变浅、口角低、鼓腮、示齿不能,位听神经,功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶检查方法：林尼（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：眩晕传导性耳聋神经性耳聋,舌咽及迷走神经,功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。反射：咽反射味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等出现吞咽困难，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。,舌咽、迷走神经损伤时临床表现,神经科重点检查咽喉部肌肉运动：声音嘶哑、说话鼻音，吞咽困难、饮水呛咳。病变侧软腭下垂、悬雍垂偏向健侧、病变侧咽反射消失（真性球麻痹，相当于下运动神经元损害）而皮质脑干束受损时出现真性球麻痹（类似上运动神经元损害）咽反射存在，出现下颌反射,副神经,功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病,舌下神经,功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无力，偏向无力侧。临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等,运动功能检查,肌容积（粗细、大小）肌张力肌力共济功能 不自主运动姿势和步态,肌张力检查,检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。异常表现：肌张力高： 折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病 铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病 齿轮样：见于帕金森病肌张力低肌肉松软：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变,肌力检查,检查部位上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。分级0级：无肌肉收缩活动1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3级：可抵抗地心引力而活动4级：稍能抵抗检查者的阻力5级：正常肌力,上、下运动神经元瘫痪鉴别,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：,中枢性瘫痪 （脑血管病） 周围性瘫痪（周围神经、肌肉病） 肌张力 增强 减弱或消失肌萎缩 无 有 反射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有 无,共济运动,共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。常用检查方法： 观察患者日常生活中动作 指鼻试验、跟膝胫试验、 轮替试验等。,不自主运动,不随意运动检查 ：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。震颤1、静止性震颤2、老年性震颤3、动作性震颤4、扑翼样震颤舞蹈样运动手足徐动痉挛斜颈偏身投掷扭转痉挛,姿势和步态,痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见痉挛性截瘫步态慌张步态：帕金森病小脑性步态：宽基底肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。,感觉系统,浅感觉深感觉复合感觉,感觉功能检查,感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好浅感觉1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。3）温度觉：冷水010，温水中捞月050交叉地接触病人皮肤。深感觉位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间,感觉功能检查,复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容重量觉：用单手区别重量不同的物体。对点单感：在身体二侧对称部位，同时给予浅痛刺激或触觉，观察有无一侧刺激不能感受。,神经反射检查,浅反射：角膜反射：直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睾反射 L 1、2肛门反射 S,深反射：深反射：-消失 +迟钝 +正常 +活跃 +亢进肱二头肌反射 C5-6肱三头肌反射 C6-8桡骨骨膜反射 C5-6膝腱反射 L2-4 跟腱反射 S1-2阵挛（腱反射高度亢进）：髌阵挛踝阵挛,神经反射检查（病理反射）,椎体束征检查伸性病理征：Babinski,Chaddock,OppenheimGordon. 屈性病理征：Hoffmann,Rossolimo,病理反射检查方法,