《胸部检查》PPT课件

第四节胸部检查,一、肺,1、视诊呼吸运动：正常静息状态下，呼吸运动平稳而节律。男性和儿童，以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。异常表现：胸式呼吸减弱：如肺及胸膜疾病，肋骨骨折。腹式呼吸减弱：如腹膜炎、腹水、妊娠晚期。吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，出现三凹征；呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，呼气用力、呼气时间延长，见于肺气肿、支气管哮喘。频率、节律、深度：正常人呼吸频率：1620次/分，且均匀节律；呼吸增快：呼吸频率24次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。呼吸减慢：呼吸频率12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量及颅压增高。呼吸节律改变：潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸、酸中毒大呼吸。,2、触疹胸廓扩张度：即呼吸时的胸廓活动度，触及两侧呼吸动度是否对称。一侧扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连或增厚。触觉语颤：属被检查者发长音“一”，用手触及胸壁的震动感，以鉴别疾病。检查时注意两侧对比，以之鉴别。语颤减弱：见于肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚；语颤增强：见于大叶肺炎、肺大泡、结核空洞、肺脓疡等。胸膜摩擦感：以手掌触及胸部，渗出性胸膜炎时，两层胸壁呼吸时摩擦，产生似皮革相互的摩擦感。,3、叩诊叩诊方法：直接叩诊方；间接叩诊方。叩诊顺序：先前胸，再侧胸，后背部；从肺尖开始，由上向下、从外向内、从左到右，两侧对比，逐个肋间叩诊；叩诊前胸及侧胸时，板指与肋间平行；叩诊背部肩胛间区，板指与脊柱平行。正常胸部叩诊音：清音。胸部异常叩诊音：浊音及实变：肺炎、肺结核、肺水肿、胸腔积液、胸膜增厚、肿瘤。鼓音：气胸、肺大泡。过清音：肺气肿。,4、听诊听诊顺序：自上而下，左右对比，前胸侧胸后背。正常呼吸音支气管呼吸音：是气流经声门、气管、支气管的湍流声。分布于喉、胸骨上窝、背部的6、7颈椎附近。颇似呼气时发出的“哈”音。肺泡呼吸音：是气流经气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡从松弛变紧张、从紧张变松弛，为肺泡弹性变化及气流震动产生的声音。似上牙咬下唇，吹气发出柔和的“夫”音。大部肺野皆可闻及。支气管肺泡呼吸音：也称“混合呼吸音”。声音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点，吸气相与呼气相大致相等。听诊位置：位于胸骨角两侧第1、2肋间，和肩胛间区3、4胸椎水平两侧。,异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失:呼吸道狭窄、胸廓活动受限、肺弹性减弱；胸腔积液、气胸。肺泡呼吸音增强：双侧增强：运动、发热、酸中毒、贫血；单侧增强：代偿性的增强。呼气延长：肺组织弹性减弱，下呼吸道阻塞狭窄。异常支气管呼吸音为在正常肺泡呼吸音分部的部位，听到的支气管呼吸音。见于：肺组织实变、大空洞、压迫性肺不张。异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区，听到的支气管肺泡呼吸音。见于：支气管肺炎、大叶肺炎早期、肺结核。实变部位较深，被正常肺组织覆盖；实变范围较小，与正常肺组织掺杂。粗燥呼吸音：气管壁肿胀痉挛，有粘液性分泌物附着。多见于：支气管炎或肺炎早期。,啰音啰音，是呼吸音以外的附加声音，分为干性和湿性啰音。湿啰音：是气体通过管腔内稀薄的分泌物，水泡破裂产生的声音。水泡音:分为大水泡音、中水泡音、小水泡音。其断续而短暂，咳嗽后可减少或消失。捻发音：细支气管及肺泡，由于分泌物的黏着陷闭，气流冲开时产生的细小爆破声。如手指捻搓一缕头发的声音。干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘。是由于气管的炎症、水肿、痉挛、分泌物等因素产生的声音。鼾音：哨笛音：哮鸣音、飞箭音、音乐音等。,二、心脏检查,医生，应站于病人的右侧；病人，取坐位或平卧位，两下肢自然平放。,1、视诊心前区隆起：正常人前胸两侧对称，无隆起。心前区隆起，是器质性心脏病的体征。儿时患心脏病、尤为先天心，左胸3、4、5肋间隆起；大量心包积液时，可见心前区饱满。心尖搏动：观察心尖搏动的位置、范围、强度、频率、节律。正常心尖博动范围：在左侧胸部第五肋间，锁骨中线内侧0.51cm处，博动范围直径约22.5cm。心尖搏动位置变化：心脏疾病：左室增大，向左下移位；右室增大，向左移位；全心增大，心尖向左下移位，心界向两侧扩大。胸部疾病：右侧胸腔积液、气胸，心脏向左移位；肺纤维化、肺不张，心脏向患侧移位。腹部疾病：肿瘤、大量腹水、妊娠等，心尖搏动向左上方移位。心尖搏动强度与范围改变:增强：剧烈运动、紧张、发热、甲亢，左室肥大。减弱或消失：心肌炎、心力衰竭，心尖搏动减弱或弥散；心包积液、左侧气胸、肺气肿，心尖搏动减弱或消失。,2、触诊患者取平卧位，医生以手掌、手掌尺侧及指尖触诊。心尖搏动：心尖搏动冲击胸壁，标志着心室收缩期的开始，即第一心音。抬举性心尖搏动，为左室肥厚的体征。震颤：触诊时手掌感到的细小颤动，又称“猫喘”。为器质性心血管病的体征，常见于先天性心脏病、狭窄性心瓣膜病。（于胸骨左、右缘第2肋间，胸骨左缘第3、4肋间和心尖区）。心包摩擦感：为急性心包炎的纤维素性渗出所致。以胸骨左缘第4肋间为主，触及较粗糙的摩擦感，与心动一致、有节律。,3、叩诊叩诊可确定心界、判断心脏形状，及在胸廓内的位置。心界，指叩诊心脏的相对浊音界。叩诊方法：间接叩诊法。叩诊顺序：先左后右，由下至上，由外向内；自心尖搏动外23cm处开始叩诊；逐个肋间叩诊，至第二肋间。心浊音界：,心浊音界改变心脏移位：胸水、气胸，心浊音界移向健侧；肺不张、胸膜肥厚，移向患侧；腹水，心浊音界向左增大。心脏病变：左室增大：心浊音界向左下移位，使心腰加深，心脏似“靴型”。见于高血压心脏病、主动脉瓣病变。右室增大：心界向左扩大。常见于肺心病、二尖瓣狭窄。左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，称“普大型”，见于扩张性心肌病。左心房或肺动脉段扩大：见于二尖瓣狭窄。心腰部饱满膨出，呈“梨型心”。心包积液：心界向两侧扩大，且随体位改变。坐时，心界呈三角“烧瓶形”。心外因素：胸腔大量积液、积气，心浊音界叩不出。肺气肿，心浊音界缩小。,4、听诊通过听诊，获得心率、心律、心音的变化和杂音。心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区。主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。三尖瓣区：胸骨体下端稍偏右或偏左。二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。,听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。心率：正常成人60100次/分；3岁以下儿童100次/分。成人100次/分、婴幼儿150次/分，称为“心动过速”。心率60次/分，称为“心动过缓”，见于迷走神经张力增高、黄疸、颅压增高、甲低、病窦综合症、房室传导阻滞、减慢心率药物（地高辛、普萘洛尔）。心律：正常人心跳节律。心跳随吸气时增快、呼气时减慢，称“窦性心律不齐”。期前收缩：也称过早搏动。指在原来心律的基础上，突然提前出现的一次心室收缩，之后有一个较长的间歇期。心房纤颤：指心律绝对不规律；第一心音快慢强弱不等；可出现脉搏短绌。常见于冠心病、二尖瓣狭窄、甲亢。,心音：按心动周期中出现的先后命名为：第一心音（S）；第二心音（S）；第三心音（S）；第四心音（S）。第一心音（S）：标志心室收缩的开始，主要是二尖瓣和三尖瓣关闭产生的声音。第二心音（S）：标志心室舒张的开始，主要是半月瓣突然关闭产生的声音。第三心音（S）：是在第二心音之后，心室快速充盈期末，血流冲击室壁振动产生的声音。在青少年期有时可闻及，属生理性。第四心音（S）：一般听不到。,额外心音：指正常心音之外的附加心音，与心脏杂音不同。奔马律：为额外心音出现在第二心音之后，组成了三音律，如奔跑的马蹄落地时的声音，多见于心肌的炎症。二尖瓣开瓣音：也称“二尖瓣拍击音”。指第二心音之后，有一音调清脆而高调的附加声音。标志着瓣膜的弹性尚好，是二尖瓣分离的手术指征。,杂音：杂音，是心音以外的不同频率及强度、持续时间较长的夹杂声音，对心瓣膜病诊断有重要意义。产生机理：血流加速；异常通道；血流紊乱产生的湍流及湍流场，冲击心壁、瓣膜、腱索及大血管而产生。产生时间：第一心音与第二心音之间的杂音，称为收缩期杂音，多为吹风性杂音。第二心音与下一心动周期的第一心音之间的杂音，称为舒张期杂音，多为隆隆性杂音。杂音最响部位，即是瓣膜病变之处，杂音可沿血流方向传导。,杂音性质：有功能性、相对性、器质性杂音。收缩期杂音，一部分属生理性，如吹风样杂音，有的属于病理性；舒张期杂音及连续性杂音，均为器质性。器质性的杂音比较粗糙，功能性的杂音比较柔和。收缩期杂音：采用Levine的分法，分为6级（1/6、2/6）；舒张期杂音：一般不分级。根据其强度，可分为轻度、中度、重度。心包摩擦音：粗糙近耳、搔抓样、双向，与心搏一致的声音。,第一、二心音的鉴别要点,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别