版诊断学腹部检查(技能操作)

腹 部 检 查,体表分区,1 九区分法：2 四区分法：,九区分法：,九区法 上面的水平线为肋弓线，下面的水平线为髂棘线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。自上而下，正中的三区为上腹部、脐部和下腹部；两侧各三区分别为左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。,四区分法：,四区法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹,视 诊,、注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合！）3、医师常位于患者右侧。,腹部视诊,体位：被检查者仰卧位，双腿屈曲，告知被检查者放松腹部，检查者站在其右侧，充分暴露腹部。方法：俯瞰正视全腹，自上而下视诊全腹。然后检查者视线降低至被检查者腹平面水平，从侧面呈切线方向进行观察。,视 诊,视诊内容: 腹部外形、呼吸运动 、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、脐部、上腹部搏动、腹壁情况（皮疹、疝、腹纹、疤痕、色素、弹性等）,视 诊,1、腹部外形 （肋缘至耻骨联合平面为准） 正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷,视 诊,全腹膨隆：明显凸起高于上述平面 可见于腹腔积液（蛙腹 ，尖腹：脐部突出），腹腔积气（球形、气腹），腹腔内巨大包块（妊娠、巨大卵巢囊肿，畸胎瘤），肥胖等。,呼吸运动,男性及小儿以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱常见于腹部疾患。腹式呼吸增强不常见，常为癔病或胸腔疾病。,视 诊,3、腹壁静脉：正常一般不显露静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄，有时可见静脉暴露于皮肤。但少、直。异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻,视 诊,检查静脉血流方向方法：指压法体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，医生站于被检查者右侧 ，充分暴露腹部方法：检查者将右手的示指和中指并拢放在曲张之静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动挤出该静脉血液，至一定距离（约7.5-10cm）后，放松手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，则可看出血流方向。方向正常，即脐上向上， 脐下向下,腹部静脉,视 诊,4、胃肠型及蠕动波： 正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波,视 诊,5、腹壁其他情况： 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动,触 诊,、触诊注意事项1、排尿后，低枕仰卧，两腿屈曲，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左下腹右下腹、（逆时针方向）至脐部,触诊体位,触 诊,触诊方法1、浅部触诊法(下压1cm) 2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上）,钩指触诊滑动触诊双手触诊深压触诊冲击触诊,腹部浅触诊,（1）腹部浅触诊体位：嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈曲稍分开，放松腹肌，检查者立于被检查者右侧手法正确：检查者先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，并感受腹壁紧张程度及表浅肿块，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在腹壁上移动.触诊顺序；一般从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位,浅部触诊法,手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm 适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块,深部滑行触诊,2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。 适合：腹腔深部包块和脏器病变,双手触诊,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块,深压触诊,用1至2个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,冲击触诊,右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查,触 诊,、触诊内容1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部肿块 5、液波震颤 6、振水音,触 诊,2、压痛及反跳痛： 压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血 等），触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛：深压触诊法被检者腹部出现压痛后,用并拢的2-3个手指压于原处使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起，腹痛加剧. 表明腹膜壁层已受炎症累及。,触 诊,胆囊压痛点： 右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点（麦氏点） ： 脐与右髂前上棘连线中、外1/3交 界处,体征,罗夫辛征，腰大肌征,触 诊,3、脏器触诊 ：肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点：a、用食指前外(桡)侧指腹触肝 b、右上腹，或脐右侧估计肝下缘开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右锁骨中线，前正中线）测量肝下缘距肋缘，剑突根部（厘米） f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊,体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 单手触诊：检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。,肝脏触诊,双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手右侧背部12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果,触 诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。正常：大小：一般肋缘下触不到。右肋下1cm，剑突下3cm， 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻； 硬如额） 边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉反流：无,肝颈静脉回流征阳性：,右心衰引起肝淤血肿大时，1.患者卧床，头垫一枕，平静呼吸，2.如有颈动脉怒张，床头太高30-45度，使怒张水平在颈根部，右手压肝区，持续10秒，3.正常人：不怒张，或轻度怒张迅速下降；患者：怒张，停止压肝，下降4cmH2O意义：右心衰静脉回流障碍,脾脏触诊,体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 ，右侧卧位 时，双下肢屈曲方法： 仰卧位触诊：检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋处，试将其脾脏从后方向前托起，右手掌平放于脐部与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘,脾脏触诊,肿大脾脏大小测量,第测量:指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第测量:指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第测量:指脾右缘与前正中线的距离,触 诊,：胆囊触诊：,触 诊,Murphy征的检查方法：体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者左手掌平放于被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，突然出现胆囊点触痛或因疼痛而屏住呼吸为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎,Murphy征的检查方法,左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气,Courvoisier(库瓦西耶)征:,胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞 黄疸渐进加深 胆囊显著肿大,但无压痛.,触 诊,：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及，有时可触 及右肾下极。肾下垂、游走肾 肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾,肾脏触诊：,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾,触 诊,肾、输尿管压痛点：（当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点）季肋点（前肾点）：第10肋前端（肾盂位置）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘相交处肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点,触 诊,4、 腹部包块： 正常腹部可触及的包块有： 腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠（部位、圆柱状其下部为梨状扩大的盲端，表面光滑，无压痛）,正常腹部可触及的组织和脏器,肿块的触诊,1、部位：某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石。右肋下肿块常与肝与胆有关。两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下腹部两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规则的肿块可能是腹膜后肿瘤,肿块的触诊,大小：实体描述。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，以囊肿居多。但是腹膜后肿瘤和淋巴结结核也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起,肿块的触诊,形态：触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性或结核性肿物。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏,肿块的触诊,质地：肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等；如为囊性，质地柔软，见于脓肿、囊肿，如：卵巢囊肿、多囊肾等压痛：炎性肿块有明显压痛，如阑尾脓肿、急性肝炎。搏动：腹主动脉搏动、如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤,肿块的触诊,移动度：随呼吸移动多为肝、脾、胃或其肿物。肿块能推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动其他：肿块与腹壁和皮肤的关系,触 诊,5、液波震颤：大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。 常见于大量腹水者（游离腹水大于 3000-4000ml）,液波震颤,体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁上,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁或指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上协助检查,液波震颤,体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁上,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁或指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上协助检查,触 诊,6、振水音：在胃内有多量液体及气体存留 时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、 气撞击的声音 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则 提示幽门梗阻或胃扩张,振水音触诊,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音,肝脏叩诊,三条线 右肩甲线 右腋中线 右锁骨中线 :上界 ：下界,10肋,7肋,5肋,右季肋下缘,10肋,叩 诊, 胃泡鼓音区（Traube区）： 左前胸下部肋缘以上，半圆形区域（上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘）,叩 诊, 脾叩诊：左腋中线上采用轻叩 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线,叩 诊, 移动性浊音： 腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。 阳性：腹腔游离腹水1000ml,移动性浊音,体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动 的现象，称为移动性浊音,移动性浊音叩诊,叩 诊, 肋脊角叩诊2、叩诊方法；方法：间接叩诊 体位：坐位或侧卧位，后方或右侧 方法：医生用左手掌平贴在被检者肾区（肋脊角处），右手握空拳用轻至中等强度的力量叩击左手背,肋脊角叩诊,方法：间接叩诊 临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,(八)、膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 手法：先用右手触诊下腹部有无饱满感,叩 诊,叩 诊,部位：一般自腹中线耻骨联合上方开始叩诊，叩诊逐渐向耻骨方向移动（边移边叩