糖尿病肾病的诊治YKW.ppt

糖尿病肾病的诊治,柳州市中医院,心血管病,心血管疾病增长24倍与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）,患病率高致残率高死亡率高医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,糖尿病肾病（Diabeticnephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代。糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabeticglomerulopathy）。,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可以有或无肾小球滤过率（GFR）,可表现为下面任何一条:病理学检查异常肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR30%,糖尿病肾病肾活检指征,肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时蛋白尿大于5克有明显蛋白尿但无视网膜病变肾功能下降但无蛋白尿无法解释的肾功能迅速下降,肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。,肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点,肾衰时蛋白尿仍相对较多GFR检查相对不减低肾体积缩小出现相对较晚贫血出现较早全身心血管并发症较严重,DN的临床特点,DN血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤50%以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应当做GFR的评估,当GFR=90-120ml.min-1.1.73m2时，可能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视,在诊断CKD的DM患者中根据GFR分级和UAIb水平判断DKD的可能性，如下表：*：RAS阻断剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。#：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR300(F),300),200,DiabetesCare2003;26(Supp1):594-598,微量UAIb至今仍是诊断早期DN的惟一指标，但UAIb的个体变异度约为40%故不可仅凭一次结果就诊断应在3-6个月内多次复查UAIb，3次检测有2次出现微量UAIb，即应开始治疗,蛋白尿不仅是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志，同时也是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡/年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225,尿白蛋白30-300g/mg肌酐20-200g/min30-300mg/24h,尿白蛋白300g/mg肌酐200g/min300mg/24h尿蛋白总量0.5g/24h,诱导细胞因子释放激活补体（C5b-9）诱导炎症反应诱导氧化应激诱导肾小管间质转化,尿蛋白加重DN进展的机制,蛋白尿3.5g/24h的患者平均肾存活期（22月）较蛋白尿3.5g/24h患者显著缩短（36月）。蛋白尿3.5g/24h患者的1y,2y,3y肾存活率（79%、36%、18%）显著低于蛋白尿3.5g/24h患者（94%，84%、42%）。,周建辉，陈香美，谢院生，等.中华肾脏病杂志,2005;21:251-255,如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展,严格控制血糖控制高血压低蛋白饮食ACEI或ARB其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗等,IDFGlobalGuildlineforType2Diabetes.,血糖的控制,糖尿病控制与并发症研究(DCCT)英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)ADVANCE研究以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险血糖控制目标：HbA1c6.5%,空腹血糖6.0mmol/L,餐后2h血糖7.8mmol/L,P=0.01P=0.006*P60ml/min）以降血糖需要为主，可选择任何降糖药有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低；单纯Ccr中度降低（30-60ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍）有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低；单纯Ccr明显降低（1g/d时，血压应125/75mmHg.,美国JNC-VII，WHO/ISH,糖尿病肾病的防治降血压,降血压没有最低值，以不发生体位性低血压为度血压为125/75mmHg时(MAP=91.7mmHg)时，GFR的下降速度已能满足肾脏保护的要求,选用长效降压药（每天1次的最好）多种降压药常规剂量配伍应用首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响,选用降压药物的注意事项,糖尿病合并难治性高血压的常见原因,过量饮酒和摄入纳盐利尿剂治疗不充分降压药物剂量不足，或同时服用其他影响血压的药物如非甾体类抗炎药、拟交感活性药物、口服避孕药及可确定的高血压诱因等合并其他疾病：如甲亢、Cushing综合症等,从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展,ACEI和ARB的使用,有希望的新药和老药新用,蛋白激酶C-抑制物-ruboxistaurin氨基葡聚糖-舒洛地特糖基化代谢终产物形成抑制物-维生素B6抗纤维化治疗-甲苯吡啶酮、抗CTGF抗体内皮素拮抗剂-avosentan、SP301肾素直接抑制物-阿利吉仑醛固酮拮抗剂-螺内酯、epleronone抗炎药-己酮可可碱中医中药,中医治疗,DM属中医消渴病范畴。在应用中药及方剂方面，最多用