癫痫持续状态病人的护理

癫痫持续状态患者的急救和护理,重庆医科大学附一院神经内科全凤英,,一、概 述,癫痫（ epilepsy ） 是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生和反复发作的特点。,流行病学,发病率为5070/10万/年，年患病率约5估计我国约有癫癎患者600万，全国每年新发病癫癎患者6570万，其中约75%通过常规的一线抗癫癎药物治疗可获得满意疗效。癫癎是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症。,对社会有巨大贡献的癫痫患者,拿破仑,诺贝尔,梵高,狄更斯,几个重要概念,癫痫（epilepsy）是一组由不同病因引起，脑神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致，以发作性、短暂性、重复性及通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。,痫性发作（seizure）：每次发作或每种发作称为痫性发作 痫性发作表现：短暂的运动、感觉、意识、行为、自主神经、认知等不同障碍，或兼而有之,全面性强直阵挛性发作：（旧称癫痫大发作）表现为全身骨骼肌强直性收缩后出现阵挛性活动，通常伴有自主神经症状,癫痫持续状态：（status epileticus）癫痫部分或全身性发作在短时间内频繁发生，全身性发作在两次发作之间意识不清楚，全身或部分性发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态,二、病因及发病机理,病 因：1、特发（原发）性癫痫：是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者主要由遗传因素所致，单基因或多基因遗传。,2、症状性(继发性）癫痫：能找到明确病因,1）脑部疾病,2）全身疾病：脑缺氧、中毒等,脑部先天疾病颅脑外伤颅内感染脑血管病等颅内肿瘤,癫 痫 诱 发 因 素年龄：特发性癫癎主要集中在儿童期，而继发性癫痫主要集中在老年期。内分泌：如经期性癫癎、妊娠性癫癎睡眠：GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作，良性中央回癫癎大多在睡眠中发作,缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能激发发作。 过度换气对失神发作、过度饮水对GTCS、闪光对肌阵挛发作均有诱发作用,发 病 机 制,脑电图上的痫性放电和临床发作是癫痫的两个主要特征，神经元兴奋性增强导致大脑神经原异常的、过度的同步性放电是其产生的根本原因。,临床表现,全面性强直阵挛性发作 主要临床特征：全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。 早期出现意识丧失、跌倒，随后发作分为3期,1）强直期： 全身骨骼肌呈持续性收缩 眼肌收缩 喉肌和呼吸肌强制性收缩 咀嚼肌收缩 颈肌和躯干肌收缩,2）阵挛期： 强直期后逐渐出现阵挛活动，待至震颤幅度增大并延及全身，成为间歇的痉挛，即进入阵挛期。 本期持续约30s1min。最后一次强烈痉挛后，发作突然停止。,阵挛期护士可观察到患者出现以下表现：心律增快血压升高汗、唾液和支气管分泌物增多瞳孔扩大呼吸暂时中断，皮肤由苍白转为发绀瞳孔对光反应和深浅反射消失,3）发作后期： 呼吸首先恢复，随后生命体随之恢复，意识逐渐苏醒（持续约515min） 醒后感头疼、全身酸痛和疲乏、对发作过程全无记忆。 个别患者在完全清醒前有自动症或情感变化，如暴怒、惊恐等,癫痫持续状态（又称癫痫状态）,国际抗癫痫联盟在旧的分类中将它作为一种不能分类的癫痫，现在新分类将它作为一种新的发作类型。,癫痫持续状态定义：癫痫部分或全面性发作在短时间内频繁发生，单次发作超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。,引起癫痫持续状态的原因和诱因,1 突然停药、减药、漏服药、换药不当及不规范抗癫痫药物治疗等； 2 感染、精神因素、过度劳累、饮酒； 3 女性月经、妊娠、分娩； 4 某些药物诱发，如异烟肼。,发病机制： 癫痫发作特点具有短暂性和自限性，以GTCS为例，一般仅持续2分钟。是因为其间存在着发作终止的神经元抑制机制，一旦这种机制受到损害或功能障碍时，就可导致发作无限期持续，即形成癫痫持续状态,癫痫持续状态的病理生理改变:1、代偿期：脑血流和脑代谢，但生理机制能满足代谢需要。表现为T、P、R、BP，出汗，呼吸道分泌物，恶心呕吐。,2、失代偿期：（1）全身性影响： PH呼吸性和代谢性酸中毒；体温，儿茶酚胺急剧升高致交感神经处于兴奋状态，出现心率快，心律失常，这也是癫痫持续状态突然死亡的主要原因。,（2）大脑的影响： 早期脑生理改变和代谢增高，使得大脑需氧和葡萄糖增加，这时在患者血压增高情况下，保证脑血流量增加200600%，而后期失代偿，血压逐渐下降。,（3）神经元的病理生理 神经元兴奋与抑制复杂的相互作用，谷氨酸与一些特殊受体结合使NMDA（N-甲基-D-门冬氨酸）受体被去极化活化， NMDA受体可促使癫痫持续状态发作持续下去。（4）神经元的损伤及细胞死亡 细胞内钙的增加是其死亡的主要原因。,治 疗,癫痫常规治疗方法,（一）病因治疗：有明确病因者应先行病因治疗，如颅内肿瘤者，需手术方法切除新生物等。,（二）药物治疗：无明确病因，或虽有明确病因但不能根除病因者，需考虑药物治疗。是癫痫最主要的治疗方式。（三）手术治疗,癫痫状态的急救及护理,癫痫持续状态是神内科一个急诊，预后除与病因有关外，还与成功治疗的时间有关，如果发作时间超过 1 小时，体内环境的稳定将被破坏，并将引发中枢神经系统许多不可逆的损害(Kissoon 1999)。,癫痫持续状态救治原则： 尽快终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害； 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持； 寻找并尽可能根除病因及诱因； 处理并发症。,1保持呼吸道通畅:,首先要保持呼吸道通畅，防止病人发生窒息。,2 迅速给氧,改善脑组织缺氧 癫痫持续状态期的患者，因呼吸不规则，耗氧量增加，易导致脑组织缺氧，血管通透性增加，而引起脑组织水肿，此时应及时给予低流量给氧，以减轻脑损害。,3 控制癫痫发作,1. 按医嘱首先使用安定静脉推注，静脉注入的速度要慢(12mgmin)，以防引起呼吸骤停.一般在13min即可生效.2 .用微量泵静脉匀速泵入安定，有效维持血药浓度缓解症状，同时可使用苯巴比妥钠肌肉注射.,4、注意脑保护 减轻脑水肿，降低颅内压， 20%甘露醇125ml静脉快滴，并密切观察病人的病情变化。,降温措施： 癫痫持续状态常伴有中枢性和继发性高热，长时间高热使机体基础代谢率增高，脑组织需氧量增加，以致使脑水肿加重。因此积极降温是减轻脑水肿，保护脑组织的必要措施。常采用物理降温 ，可用冰毯和冰帽。,5、重点观察与记录观察发作的持续时间观察发作的形式。从哪个部位开始，如何扩展眼球活动情况，头是否转向一侧,口唇有无紫绀，有无舌咬伤，牙齿损伤等其他部位的损伤监测T、P、R、BP、SPo2 ；神志、瞳孔、对光反应是否正常,发作后有无昏睡、头痛、呕吐、定向障碍病人醒后可询问发作前有有无先兆及预感以及可能的诱因 综合以上信息及时为医生提供第一手资料。,6、视频脑电监护护理 视频脑电是将脑电图与录象技术结合起来，准确的对癫痫发作的表现和脑电活动情况进行同步观察定性，以获得准确的诊断、选择合适的治疗手段，从而达到控癫痫的目的。,监护前注意最好剃头、洗头不用头油和护发素。安放电极时用酒精或丙酮擦尽头皮监护过程中正常进食，不穿化纤衣服。观察患者的情绪及所有活动。保护好电极线不脱落。,7、 环境和安全护理,（1） 病室保持安静、舒适，避免强光刺（2）准备好压舌板，开口器或口咽通气管，预防患者牙关紧闭，而致舌咬伤。,（3）不可强行按压肢体防骨折、脱臼后损伤。（4）使用带有护栏的床，必要时给予适当约束。,8、心理护理,患者癫痫发作时常无预见性，表现为突然意识丧失、呼吸暂停、双眼凝视、四肢强直、双手握拳、口吐白沫等。往往给患者及家属造成紧张惧怕心理，因此应耐心向患者及家属讲解疾病常识，使其对疾病有正确的认识。由于病程长，需坚持长时间治疗，患者易产生悲观，失望心理。,健康教育,1.教会患者和家属自护能力。即当在院外患者出现了癫痫全面强直性阵挛性发作或持续状态的发作时正确对应措施：,（1）当患者出现发作先兆时，先将病人平卧，口中垫入柔软毛巾等物品，防止舌咬伤的发生。松开衣领，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物或呕吐物排出；大发作时呼吸道分泌物会增多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎，要防窒息。,（2.）告知家属在患者发作时，不要掐压人中，因为癫痫发作时因为大脑过度放电所致，一旦发作，不能控制，只有等放电结束后才能停止，所以按压人中是没有用的。,（3）不可强行按压患者的肢体，避免骨折、脱臼等发生。（4）一旦患者出现癫痫持续状态的表现，应立即通知120，及时送医。,2.告知患者要养成良好的遵医行为，按时按剂量的服药，不可随意增减药物剂量，避免漏服或擅自停药的情况发生，让其知晓这些行为是导致癫痫持续状态发作的主要原因。,不能盲目相信单方治大病，相信“包治”“根治”“纯中药”等虚假的广告宣传，防上当受骗。,3.保持健康规律的生活习惯： 开朗的性格，避免过度疲劳和饥饿，避免强烈声光刺激，多与家人和朋友沟通，家人要给与理解和支持，利于给患者疾病的恢复,4、随身携带疾病诊疗卡。内容包括病人的姓名，家庭住址，联系方式，常常就医的医院、用药等。,7、心里护理： 无论是全面强直性阵挛性发作，还是癫痫持续状态，发作过后对患者都会有一定的影响，这时护理人员应该缓解患者的焦虑恐惧的心理，做好心理疏导,介绍几种常见抗癫痫用药,1.卡马西平服药注意事项,商品名：卡马西平片、得理多规格：100mg、200mg饭后半小时内服用可减少胃肠道不良反应不可用葡萄汁送服，影响机体对药物的吸收利用室温、干燥环境下存放副作用：皮疹，白细胞减少和共济失调等,2. 氯硝西泮服药注意事项,商品名：氯硝安定片规格：2mg建议吞服，不可咀嚼与食物同服或空腹均可室温存放副作用为嗜睡，眩晕，共济失调,3. 丙戊酸钠服药注意事项,商品名：丙戊酸钠片、德巴金缓释片、德巴金糖浆规格：200mg、500mg、250mg/5ml宜餐后服用减少胃部不适缓释片可减少每日服药次数，避免遗忘室温储存、干燥、避光、避热、糖浆避免冷冻主要副作用为纳差，手抖，体重增加，肝损，血小板减少,4. 左乙拉西坦服药注意事项,商品名：开普兰规格：250mg、500mg、700mg吞服可减少苦味，也可碾碎与食物同