J腰椎间盘突出症针刀治疗ABC陈关富

腰椎间盘突出症针刀治疗ABC,中国十九冶集团公司职工医院陈关富,腰椎间盘突出症 (lumbardisc herniation , LDH ) 是腰腿痛最常见的病因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从 Mixturo 和Barrshi 1934年首次描述LDH以来, 临床对 LDH的认识已有近70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于影像学、神经生物学、疼痛学和材料学的发展 ，内窥镜枝术和徽创介入治疗的应用等，使人们对诊治LDH有了更多的选择。,概 述,腰椎间盘突出症患者真正需要开刀手术治疗的不超过10%。也就是说，除个别急重症之外，大部分腰椎间盘突出病人应用休息、推拿、牵引等方法，可求得症状缓解，针刀疗法为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条新路。 作者自1992年师从针刀医学创始人朱汉章教授学习针刀疗法以来，采用针刀治疗腰椎间盘突出症患者逾10000例，总结出“一针三式ABC”的松解方法，获得满意的临床疗效。,腰椎具有支持、活动和保护功能。前二者分别由椎体、间盘与关节完成，而保护主要指椎管与椎间管对脊髓及神经根的保护，脊柱整体对内脏的保护。下位两个椎管呈三叶型，向两侧延伸的部分叫做侧隐窝。侧隐窝内向硬膜囊开放，外连椎间孔，正常情况下其横切面约呈等腰三角形。侧隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘的同一水平，靠内部分前壁为椎间盘的侧部，后壁为黄韧带，即称盘黄间隙。腰脊神经根经侧隐窝进入椎间孔。,局部相关解剖,椎间孔的上、下界为椎弓根，前壁由上下椎体部分与间盘外侧缘构成，后壁为椎间关节囊和黄韧带。椎间孔呈上宽下窄的耳状面。椎间孔上下径约20-30mm，前后径为8-10mm，总面积为40-160mm。由于弓根部极少有骨质增生，因此，神经根受压主要源于前后径的异常改变。椎间孔中央区内附着于神经根周围的韧带结构统称为椎间孔韧带，由腰方肌筋膜延续凝聚而成，也可能由后纵韧带的延续而来。,这些韧带从上下左右将神经根拴系在椎间孔中央，并将血管分隔。神经根的横切面积约占椎间孔面积的10-35%。 腰段的神经通道分为盘黄间隙侧隐窝椎间管和脊神经后支通道。腰神经共5对，每对脊神经前后根在椎间孔相遇，合成脊神经，出椎间孔，按节段分布，于身体各部。腰神经出椎间外孔后分为前支。,腰神经后支较细，分为后内侧支，后外侧支，脊膜支（又叫返神经）。后内侧支在下位腰椎上关节突根部的后侧，横突的后面斜向后下，经“横突副突乳突骨纤维管”至椎弓板后面转向下行，跨越13个椎骨，重叠分布于关节连线内侧的关节囊、韧带及背伸肌。后外侧支沿横突背面外下斜行，构成臀上皮神经。脊膜支经椎间孔返回到椎管内，分布到椎间盘的纤维环、后纵韧带、硬膜结缔组织、血管和脊髓被膜。来自于腰动脉的节段动脉在椎间孔处分为三支，一支向椎体，一支向椎弓，另一支沿神经根走行，称根动脉。,图13-2-01 1 髓核 2 后纵韧带 3 纤维环 4 前纵韧带 5棘上韧 6黄韧带 7棘突 8棘间韧带 9椎间孔 10椎弓 (图片引自人体断层解剖学 刘树伟主编 424页，图7-4）,图 13-2-02 1 关节突关节囊 2关节突关节腔 3 黄韧带 4 后纵韧带 5髓核 6椎间盘 7纤维环 8 前纵韧带 (图片引自人体断层解剖学 刘树伟主编 423页，图7-1）,图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,图 13-2-03 椎间孔外口的韧带(图片引自“兰州学术会议讲座”-南方医科大学 李义凯 教授,图13-2-04 椎间孔外口的韧带示意图。(图片引自 针刀医学基础与临床庞继光主编 401页，图4-8-05 ),图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,病因病理,1、腰椎间盘突出症的发病机制 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能 力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。,在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系 列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。 国际腰椎研究会(ISS LS )和美国矫形外科学会(AAOS )将LDH分为退变型、膨出型、突出型 (后纵韧带前)、 脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨,出的含义及治疗。椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.62 .3mm。腰背痛就诊者以中年以上患者居多，其椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常被报告为“ 椎间盘膨出”。 如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征和神经学定位检查，而行椎间盘化学浓解术、切吸术或电热凝纤微环成形术 ，认为以此可以减轻腰背疼痛、减轻膨出，就可能走入误区。,理论上腰椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。 资料显示，在人群中经CT 检查无症状的椎间盘突出高达30 % ，有症状的大约有 2% , 需要手术者大约占有症状者中的10%一 20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。2、腰椎间盘突出症的病理类型 病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。ISSLS和AAOS将LDH分为以下几型：,（1）退变型：多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。（2）膨出型：膨出为生理退变,纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症， 应行椎管减压。,膨出 图示,膨出 右侧3区，4区,（3） 突出型：髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时 需微创介入治疗。,（4） 脱出型：纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。,（5） 游离型：脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或推管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,1、 临床表现(1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。 （2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。,临床表现与诊断,中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。,（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。,腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。 腰5骶1椎间盘突出可累及骶1神经根并出现4、5趾背侧皮肤感觉异常。 如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。,（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。,2、诊断标准 按照中医病证诊断疗效标准： 1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2）常发生于青壮年。3) 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏) 时疼痛加重。4) 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压 痛，并向下肢放射，腰椎活动受限。5) 下肢受累神经 支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎 缩;直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。6) X 线摄片检查: 脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边 缘有骨赘增生。对纳入标准的所有患者均经过 CT或MRI检查，明确突出部位和节段进行确诊。并排除腰椎间盘突出症合并其他疾病者。,区域定位的方法胡友谷提出的区域定位法，从三维角度分析影像改变，对于解释腰椎间盘突出症的临床表现、选择手术与非手术适应症有参考价值,图13-2-05 矢状位,矢状位：分为三个层面：b1）椎间盘层面称为层面； 2）椎间盘上层面称为层面；3）椎间盘下层面称为层面。,MRI 图片（补充）,图13-2-06 矢状位,水平位：以椎体后缘为界分为四个区：1、2区为 两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分为三等份，中1/3即为1区左、右1/3为左、右侧2区。1区称为中央区；2区称为旁中央区3区称为外侧区为椎弓根内、外界之间，椎间孔处4区称为极外侧区，为椎弓根外侧以外。,额状位：为骨性椎管矢径，矢径分为四等份，分别命名为a域、b域、c域和d域。( 图 13-2-07),图 13-2-07 冠状位,鉴别诊断,引起腰腿痛的疾病达数十种，大致可从以下十个方面去注意鉴别： 1、急慢性软组织损伤类，如棘间韧带损伤、腰三横突综合征、梨状肌综合征等。 2、骨伤科类，如腰椎后关节错缝，骶髂关节错缝、腰椎压缩性骨折等。 3、老年性退行性病变类，如骨质疏松症、腰椎小关节骨关节病、腰椎滑脱等。 4、腰椎骨质和关节感染炎症类，如腰椎间盘炎、腰椎结核、低毒性椎体炎等。 5、腰部肿瘤类，如胸腰椎原发性肿瘤、转移癌、椎管内或外肿瘤等。 6、腰骶椎骨病类，如强直性脊柱炎、骶髂关节致密性髂骨炎等。 7、先天性疾患类，如隐性脊椎裂、水平骶椎（腰骶角增大）等。 8、姿势性代偿继发腰痛类，如原发性或继发性腰椎侧弯等。 9、神经性疾患类，如单纯性坐骨神经痛、蛛网膜粘连、末梢神经炎等 10、其他疾病引起的腰痛类，如腹后壁脓肿、泌尿系结石、盆腔炎等。,治 疗,一、 针刀治疗腰椎间盘突出症的的机理与操作要领： 从“腰椎间盘突出”到“腰椎间盘突出症”，有三种学说（机械压迫、神经缺血、髓核抗原所致无菌性炎症），针刀治疗目的是消除“症”，而不是解决“突出”。 实现神经的逃逸，间盘的减压，骨纤维管的松弛，控制和消除椎间孔内外口及盘黄间隙的渗出和水肿，即可以斩断从“突出”到“突出症“之间的环节，辅以适当的休息，患者便可以获得理想的近远期疗效。,针刀松解椎间孔外口，部分切开椎间孔韧带，解除腰脊神经的生理性捆绑，降低或消除了脊神经伴行血管的张力（因外口捆绑和盘黄间隙挤压），改善神经供血，神经支配区疼痛消除，下肢的痛麻症状“挥之而去”，这就犹如因饥饿哭闹的婴儿获得母乳一样，即刻安静下来；针刀“触击术”可以促使神经瞬间释放能量，同时产生位移，摆脱间盘顶压，这些变化可以用“逃逸”来概括；,间盘的高张力的隆起是推顶脊神经（伴行动脉）导致神经缺血的有一个原因，采用针刀经间盘外侧缘处做纤维环做“十字”切开，释放压力，间接舒缓伴行动脉的紧张，改善神经供血； 有效的松解“横突副突乳突韧带”，解除脊神经后支内侧支的卡压，腰背肌肉紧张、痉挛、压痛消失，肌肉因此松弛，病人感到“舒服”。 作者本人从事针刀专业22年来，有治疗10000例以上腰椎间盘突出症患者的治疗体会，将其总结为“一针三式ABC”,请同道专家指正。,二、腰椎“一针三式ABC”的分解 1、A：第一式，针刀松解椎间外孔的后、外、下缘，如果将椭圆型的椎间孔外口内壁从后上至前下划一条纵线，分为前上与后下两个相对应的“C”，后下的这个“C”字是刀锋行进的路线，针刀治疗腰椎间盘突出症最有效的工作区。 操作的要领是“刀锋紧贴后壁”。操作的体会是推切刀锋时，刀下有紧、涩、韧、硬的的组织被切开，患者除局部酸胀外，常伴有酸胀麻，触电感瞬间通达该神经支配区域（症状累及区域）。续B.,图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗,2、B 第二式，第一式完成不出针，刀锋沿下位椎体弓根-椎体下缘向间盘推进，触及柔韧的纤维环外侧缘，做“十字”切开，刀刃下阻力消失即止。该式适用于“膨出、突出、脱出”型，不适用于“游离”型。 B的另一种情况是“神经触击术”，第一刀完成不出针，稍提起退后针刀，点击脊神经，患者神经支配区域（症状累及区域）产生电击感。 3、C 接第二式B,稍提起针刀向内向下贴横突副突铲切1-2刀，松解“横突副突乳突韧带”，解除脊神经后支内侧支的卡压。,三、针刀操作 1、体位 俯卧位，腹部垫一薄枕，暴露胸10至臀沟上2/3部分。 2、定点 腰椎“一针三式ABC”中的进针点如何确定，一个病变节段的间盘突出只需在其上下横突连线的中点，棘突间旁开3-4公分处（依个体不同），定一点即可，同时检查同侧臀中肌有无压痛及条索硬结，如有，确定一点；少数患者双侧腰腿均有症状，可双侧同时定点。3、皮肤常规消毒，戴帽子口罩、无菌手套，铺无菌巾。,4、定向 刀口线与脊柱矢状面平行，针刀体与脊柱矢状面呈600 夹角刺入。 5、刀锋骨面后，调至椎间外口后壁前缘，紧贴后壁刺切2刀，刀下有松动感停针。此时有两个选择： 患者症状较轻，术者对局部精细解剖不熟悉，直接出针； 患者症状重，术者技术娴熟，可按腰椎“一针三式ABC”完成治疗； 患者急性发作，症状很重，影像提示神经受压水肿，可完成腰椎“一针三式ABC”后，做侧隐窝阻滞； 伴有黄韧带肥厚（垂直厚度5mm）者，可同时做黄韧带松解。 术毕，针眼贴创可贴。佩戴腰围。,6、手法： 治疗此病，针刀足矣！ 作者治疗的所有病例几乎不用任何手法！ 对于继发的腰椎小关节紊乱，骨盆移位，教会患者“陈氏腰部保健功法”，自我调适，便可腰部恢复生物力学平衡。,举例： 以“L3/4间盘膨出 、L4/5、L5/S1 间盘突出 ，右侧神经根受压”；患者右侧腰臀部疼痛，右下肢外后侧疼痛，足外踝发麻；L3/4、L4/5、L5/S1棘突右旁叩击痛，并向右下肢放射的病例为例，分别做右侧三个节段的“一针三式ABC”松解。（图13-2-0813-2-13）,图 13-2-08 做L3/4、L4/5、L5/S1棘突间水平线（横突体表投影），横突间棘旁3cm 定点。,图13-2-09 L3/4 椎间外孔松解,图 13-2-10 L4 神经后支内下支松解,图 13-2-11 腰L4 椎间管口神经触击,图 13-2-13 L5神经后支内下支松解,四、侧隐窝阻滞的适应症与操作要点 1、适应症： 腰椎间盘突出症患者伴有侧隐窝狭窄（包括小关节增生、黄韧带肥厚）； 腰椎间盘突出症患者，影像提示神经根明显水肿； 腰椎间盘突出症患者，急性发作，剧痛难忍者（此类患者拒绝搬动，首次治疗通常 是在平车上完成，待阻滞完成，症状缓解后再移动到硬板床上）； 腰椎间盘突出症患者，经第一次单纯针刀治疗，3天内患者腿痛症状不缓解，影像休息，情绪紧张，可在第二次针刀治疗前单独做一次侧隐窝阻滞。,2、 组织液配方：0.25%利多卡因1020毫升 + 曲安奈德注射液12.5-25毫克 。9号腰椎穿刺针，穿刺到位后观察1分钟，无脑脊液溢出，由助手缓缓注入，施术者精准固定穿刺针。3、标记穿刺点：L4/5，棘突间（贴上位棘突下缘）旁开1cm，再垂直向下1cm； L5/S1，棘突间（贴上位棘突下缘）旁开1cm。 为避免移行椎（如骶椎腰化）的干扰，腰椎棘突间定点应从下（L5/S1）往上依次触摸确定，而L5/S1棘间，恰好是在两侧髂后上棘（皮肤凹陷处）的连线上。,4、阻滞操作成功的判断：操作成功者有一个共同的特点，就是当阻滞液推注到5毫升以后，患者逐渐出现与受累区域完全一致，从上至下，进行性加重的酸胀疼痛，甚至要求医生停止（可稍作暂停，分次注射完毕），这是因为液体的潜行分离推挤，麻醉尚未起作用，神经缺血瞬间较重所致。这种情况通常都会获得很好的即刻疗效和近期疗效。 5、在一个住院疗程中，建议不超过使用2次，两次之间间隔3-7天。 6、患者伴有基础疾病，如糖尿病、高血压，又有上述明确适应症者，在做好监控维护基础疾病的同时，配方不变，每次用量5-10毫升，即有助于提高疗效，对基础疾病不会带来干扰。 （图13-2-14 13-2-16 ）,图 13-2-14 L4/5 右侧 恻隐窝阻滞 定点,图 13-2-15 L4/5 右侧 恻隐窝阻滞 穿刺,图 13-2-16 L4/5 右侧 恻隐窝 阻滞 注射,黄韧带松解 腰部的黄韧带松解，从针刀操作的角度讲，较颈部更为安全方便。在颈段，作者本人采用的是“斜推”的方法（颈部“一针三式ABC”的C式），即刀锋沿下位椎板上缘，从外下至内上推切，既可以避免针刀进入椎管，又能较充分的切开松解，加之，颈部过屈牵拉弹压手法的配合，使黄韧带减张，容易获得即刻疗效与近远期疗效。 在腰部，参照侧隐窝定点垂直下移2-3mm ，找到下位椎板上缘，贴骨面垂直排切4-5刀，刀刃落空即止。临床上观察到有近远期疗效。作者不是常规做，只针对黄韧带肥厚导致盘黄间隙变窄，针刀加阻滞疗效仍不够满意的患者，能进一步提高疗效，除了近期的减张，可能是针刀的干预促进了黄韧带自身的修复。,七 注意事项 1、 一旦确诊，一律住院治疗，治与养并重，患者的合作是获得疗效的前提； 2、住院时间2-3周，针刀治疗2-3次，睡硬板床，佩戴弹力腰围，不使用镇痛药物，避免干扰针刀医生制定与调整治疗方案； 3、如果在侧隐窝阻滞操作时，发现穿刺针误入蛛网膜下腔，脑脊液从穿刺针管溢出，不用放弃阻滞治疗，只需将针上提1-2mm ，观察2分钟，无脑脊液溢出时，试着推注2毫升组织液，移走注射器，再次观察见穿刺针管，液面下沉，不再冒出来，说明针口退回到具有负压的椎管内硬膜外间隙，继续推注阻滞液。,完成治疗后，填写针刀治疗室护理记录，轮椅推送患者回病房，书面医嘱：“去枕平卧6小时”，并及时在逐日志上完成针刀术后记录。不用其他处理。 4、在带教中，如果发现接受学员针刀治疗操作的患者术后出现“低颅压症状”（由平卧位坐起时立即出现头痛，重新平卧后头痛消失，再试，亦然）时，犯错的可能是外口松解时刀锋刺伤脊神经根袖部，只脑脊液外漏。 处理方法：去枕平卧2-4天。每日静脉点滴0.9%氯化钠液500毫升，连续3-5天。 无不良预后。,5、没有接触过尸体解剖的针刀医生，对于盘黄间隙、侧隐窝、椎间管，椎间管外口的立体解