子宫颈癌lisa

子宫颈癌 （Carcinoma of the cervix),宫颈癌,起源于宫颈上皮，为最常见的女性生殖道恶性肿瘤。在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌。在发展中国家中高发占第一位。我国每年新病例约10万例，占世界1/5。,Carcinoma of the Cervix,一、流行病学特点,1、地理分布：发展中国家发达国家（亚洲、南美、非洲）东北西欧澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。2、经济影响：农村城市，山区平原,12127,流行病学特点,与该国家或地区民族对性开放程度有关，某些对性持保守态度国家或地区发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）。,1.流行病学特点,2、年龄： 20岁以前很少，2050岁逐渐增高，以后增长变缓。,3、时间分布：,过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。中国近30年发病数下降了70%。发病率约14/10万，死亡率2.5/10万。,二、病因学发病因素,1、病毒因素 HPV感染(Human papilloma virus) 疱疹II型病毒感染（HSVII）2、婚育因素：早婚早育、多产3、其他因素,病毒因素,HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64，低发区（四川省）为36，有显著差异。,HPV病毒感染,HPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切，而HPV3035则较少见。腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型；HPV31，33，35等11种为中危型；HPV6，11，26等8种为低危型。,病毒感染,疱疹II型病毒感染（HSVII）在6080年代，多个研究指出，HSVII在宫颈癌发生中起重要作用。宫颈癌病人HSVII抗体阳性者达80以上，而对照组仅14.1457.14我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSVII。HSVII流行区，宫颈癌发病率较高。,发病因素,3、与宫颈癌发生有关的其他因素:种族、遗传因素宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、性伴侣数等）吸烟避孕方法,癌前病变,宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻中重）原位癌早期浸润癌浸润癌 的一系列病理变化。,宫颈不典型增生(dysplasia) 是指宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所替代 宫颈原位癌(carcinoma in situ) 是指不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层。,宫颈上皮内瘤变,共分3级 CIN级：细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中、表层细胞正常。 CIN 级：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3未累及表层。 CIN 级：细胞异型性显著异常增生的细胞占据上皮内2/3以上或达全层。,CIN的治疗,应遵循个体化原则，治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围年龄、生育要求、医疗条件及医师的经验等。总的治疗对策为：对CIN、级，采用冷冻、激光等局部治疗；对CIN 级，国内以手术切除子宫为主，国外有主张采用局部治疗者。,CIN有三种转归：消退(或逆转)；持续不变(或病情稳定)；进展(或癌变),宫颈癌的预防,治疗癌前病变HPV疫苗 美英国 HPV16,18（二联）临床试验 16-24岁、未感染过HPV妇女 2006年HPV疫苗上市！ 中国HPV疫苗临床试验正进行中。,三、病理学,组织学分类：鳞状上皮癌腺癌腺鳞癌其他大体形态：癌的形成和发展过程,组织学分类：,鳞状上皮癌：(Squimous epithelial carcinoma) 约占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区,随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内。,Pathological Classification,腺癌：,约占5-15多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体多发生于年轻妇女(30岁以前),Adenocarcinoma,大体形态：,外生型： 息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好。,大体形态：,内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差。,转移方式：,直接蔓延：沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。,转移方式：,淋巴道转移：重要转移途径宫颈组织淋巴结及淋巴管闭孔窝淋巴结髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结髂总动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结乳糜池,转移方式：,血行转移：少见较多见于晚期癌及分化差癌。,四、临床表现临床症状：,1、白带增多、排液2、阴道出血： 性交后出血（早期，量不多）阴道少量出血、不规则出血大量出血，为晚期表现,临床症状：,3、疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛 合并炎症：盆腔充血、胀痛侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）侵犯骨膜：剧痛,临床症状：,4、波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞直肠：炎症、出血、堵塞致便秘5、全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质6、转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。,体征,主要体征是宫颈肿物、接触性出血肿瘤邻近侵犯或转移的体征,五、诊断,（一）、妇科检查窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(质地变硬、接触性出血）。盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。,五、诊断,（二）、病理检查： 方法：咬取活检 活体组织病理检查：确诊方法（三）、细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊。,五、诊断,（四）、阴道镜检查：放大，有助于确定病变部位，确定活检部位。（五）、影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）、CT、B超、MRI。,宫颈癌CT表现,五、诊断,（六）、免疫学检查： SCC（鳞状细胞癌肿瘤相关抗原）不能用于筛选。可用于随访：复发者，50SCC升高，先于临床诊断25月，另外25病例在临床诊断复发的同时升高。,鉴别诊断,1、宫颈炎性病变：宫颈糜烂、宫颈结核、宫颈炎性息肉2、宫颈及子宫黏膜下平滑肌瘤3、宫颈乳头状瘤、黑色素瘤4、其他,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm,FIGO分期法II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 II a期：累及阴道，未达下1/3,临床分期：,临床分期：,FIGO分期法II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3II b期：侵犯宫旁，未达盆壁,临床分期：,FIGO分期法III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3III a期：癌浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3,临床分期：,FIGO分期法III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3III b期：侵犯宫旁达盆壁,临床分期：,FIGO分期法IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠Iva期：浸润膀胱或直肠Ivb期：远处转移,六、治疗：,早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率,治疗原则：,六、治疗：,手术治疗：,适用于0期、I期及IIa病人,原位癌及早浸癌：全宫切除、锥形切除 浸润癌：广泛全宫切除术加盆腔淋巴清扫术（宫颈癌根治术）,手术治疗,侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治术加直肠或膀胱切除术）。,晚期子宫颈癌的手术治疗：,放射治疗,宫颈癌的放疗历史久远疗效肯定具有保留器官功能的优势,放疗适应证,不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。方式：术前放疗、术后放疗、根治性放疗,放射治疗：镭疗,曼切斯特法：A点：穹窿上2cm、中轴外2cm。剂量6580GYB点：A点平面轴旁开5cm，剂量40-50GY,现代放射治疗：,腔内治疗：高剂量率后装治疗体外照射：直线加速器产生的高能X线 二维放疗：前后四野垂直方式：B点：4050GY。 三维适形（调强）放疗,三维适形放疗,根治性放疗,外照射+腔内后装治疗 1、全盆腔照射30Gy+盆腔4野20Gy+腔内后装30Gy/5-6次 2、三维适形放疗50Gy +腔内后装治疗20-25Gy/4-5次,放射治疗并发症,1.早期并发症 胃肠道反应，骨髓抑制局部感染：外阴炎，阴道炎 ，宫腔积脓放射性直肠炎子宫穿孔或阴道裂伤（停止操作，密切观察）,2.晚期并发症(1)皮肤及皮下组织的改变：(2)放射性直肠炎80%在放疗后6个月至2年内出现,绝大部分在放疗后3年内恢复。(3)放射性膀胱炎较少见，多在放射治疗后1年出现,持续时间较放射性直肠炎长,且可反复发作。,2.晚期并发症,(4)生殖器官改变(5)骨髓的改变：骨盆放射性骨炎 骨质硬化及骨质疏松 骨坏死或病理性骨折.(6)放射后再发恶性肿瘤：,3、化学治疗：,适用症：较晚期（IIaIIb以上）病例，与手术、放疗结合，对晚期复发病例可提高疗效。,化疗：,途径：局部化疗：动脉插管化疗：最常用和实用