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病例分析-脑梗死诊疗的决策过程,讲者 单位,脑梗死诊疗的决策过程,根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型,根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断,结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策,确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病,病例资料,男，43岁，突发左手无力12小时来诊,患者主诉,发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍,查体,未见脑出血,CT,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史,既往史,初步诊断与临床建议,建议患者戒烟,急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗,初步诊断与临床建议,患者的诊疗是否已经结束？,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病,如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低,如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死,心脏的检查包括心率和心脏彩超,高危因素的量化评价,检查项目结果,查看结果,影像结果,A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶,B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄,C:高分辨MRIT2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭头标示大脑中动脉管壁的外缘,返回,治疗建议,治疗建议-抗血小板,据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/日，共7天，然后转为氯吡格雷75mg/日),治疗建议-降脂,据此本例给予立普妥40mg/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药,治疗建议-血压控制,根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用,治疗建议-血糖控制,二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用,治疗建议-介入治疗,本例综合上述情况，没有进行有创
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