妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病规范化诊断与 治疗方案,妊娠合并糖尿病,包括： 1、在原有糖尿的基础上合并妊娠 （亦称为糖尿病合并妊娠） 2、妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠期糖尿病GDM,GDM指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者1979年世界卫生组织(WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型目前GDM在国内或国际方面得到普遍的关注,据国际糖尿病研究所（IDI）最新预测报告全球2003年糖尿病（DM）人数1.94亿 2025年将增至3.33亿 72%糖尿病引起死亡人数和HIV/AIDS一样多糖尿病正成为21世纪公众健康的主要挑战之一,随着我国经济发展，人民生活水平提高糖尿病患病成倍增加：年份 人均收入 GDP（亿） DM患病率 1980 376 4518 0.67* 1990 1271 18531 3.2% 4.8倍 2002 7078 88190 4.27* *WHO1985年诊断标准,胖人会继续增加老龄人口继续增加 预测2025年60岁的人数将达到3.0 妊娠糖尿病在增加（特别是超重和肥胖的育龄妇女） 农村城市化 城市人口增加,妊娠糖尿病流行情况各国GDM患病率1%-14%美国14%我国1.3%-3.7%,2006年3月开始 2007年5月全国25所医院妇产科协作筛查GDM和IGT平均发病率6.6%南方：7.2%北方：5.1%,诊 断,一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病； 妊娠前从未查过血糖，孕期有以下表现 者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，有待产 后查血糖进一步确诊：,1、孕期出现多饮、多食、多尿、体重不增 加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明 显增高，随机血11.1mmol/L(200mg/dl)者2、妊娠20周之前，空腹血糖（FPG） 7.0mmol/L (126mg/dl),二、GDM 1、50克葡萄糖实验（1）检查时间：所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24-28周，常规做50gGCT筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时即应进行50gGCT ，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：,GDM高危因素： 肥胖 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿糖阳性 II型糖尿病家族史 巨大儿分娩史、 GDM史 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。,（2）检查方法： GCT：随即口服50g 葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完 ），1h后抽取静脉血或末梢血，检查血糖，血7.8mmol/L(140mg/dl)为GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（OGTT） 50g GCT1h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇,应首先检查FPG ，FPG 5.8mmol/L (105mg/dl),不必再做OGTT， FPG正常者，应尽早行OGTT检查。,2、 OGTT: OGTT前三天正常饮食，每日碳水化合物量在150-200g以上，禁食8-14小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200-300ml水中，5min服完，饭后1、2、3、小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。诊断标准： 空腹 服糖后1h 2h 3hNDDG 5.8mmol/L 10.6mmol/L 9.2mmol/L 8.1mmol/L 105mg/dl 190mg/dl 165mg/dl 145mg/dlADA 5.3mmol/L 10.0mmol/L 8.6mmol/L 7.8mmol/L 95mg/dl 180mg/dl 155mg/dl 140mg/dlWHO 7.0mmol/L / 11.1mmol/L /,OGTT注意事项： （1）、由于肾上腺素受体兴奋剂长时间应用对血糖有影响。文献报道服该类药物保胎的孕妇，12%的孕妇OGTT异常，故做OGTT之前应停用该类药物 （2）、取血后应尽快离心，测定应在2小时内完成，以免血中葡萄糖分解而造成测得值偏低。,3、GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断GDM:（1）两次或两次以上 FPG5.8mmol/L(105mg/dl)（2）OGTT4项值中2项达到或超过上述标准（3）50gGCT1小时血糖11.1mmol/L FPG5.8mmol/L (105mg/dl),（4）GDM的分级：A1级：FPG5.8mmol/L(105mg/dl),经饮 食控制，餐后2小时血糖 6.7mmol/L(120mg/dl) A2级：FPG5.8mmol/L (105mg/dl),经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L (120mg/dl)，需加用胰岛素治疗。,三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损（GIGT）: OGTT4项值中任何一项异常即可诊断， 如果为FPG异常，应重复FPG检查。,治 疗,一、糖尿病患者妊娠前应进行全面检查：包括BP、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。1、糖尿病的患者已并发严重心血管病变、肾功能减退 、眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若以妊娠，应尽早终止。2、糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量7.8（140） 1.5 生理盐水 10.0（180） 2.0 生理盐水 12.2(220) 2.5 生理盐水,（4）产后胰岛素应用 1）GDM A2级者，产后复查FPG，FPG7.0mmol/l（126mg/dl），检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量 2）孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 3）GDM A2级或孕期糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平,7、产后应用抗生素预防感染8、鼓励糖尿病患者产后母乳喂养9、新生儿处理 （1）新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定 （2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂养糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴 （3）常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素 （4）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生,三、GDM的产后随访,1、所有GDM孕妇，产后应检查空腹血糖。2、产后空腹血糖正常者产后612周进行口服75gOGTT（空腹以及服糖后2h血糖），根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损（IGT）合并妊娠或GDM,GDM的孕妇血糖控制不满意，可导致母儿 发生严重合并症： 羊水过多 巨大胎儿 子痫前期 感染机率增加 新生儿高胰岛素血症-低血糖 新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿胆红素血症,GDM口服药物治疗的新动向： （胰岛素：具有对血糖的有效控制作用，并且不透过胎盘，不影响胎儿的糖代谢） 口服降糖药：一般能透过胎盘到胎儿体内，引起胎儿低血糖，影响胎儿生长发育。 20世纪80年代动物实验显示磺脲类药物，具有一定胎儿致畸作用，故一直被列为“禁忌”。,近10年来国外陆续有应用口服降糖药治疗GDM的报道， 格列苯脲 ， 降糖机制 1、增强胰岛素的分泌 2、增强周围组织对胰岛素的敏感性 二甲双胍，降糖机制： 1、降低肝糖原的合成和肠道对葡萄糖的吸收 2、增加外周组织对葡萄糖的吸收和利用，提高机体对胰岛素的敏感性 3、因该药不增加胰岛素的分泌，故治疗过程中低血糖的发生率降低了很多,1994年Elliott等对四种口服降糖药-氯磺丙脲、甲苯丁脲、格列吡嗪、格列苯脲在孕期的应用，作了研究比较，发现： 1、格列苯脲胎盘透过性最低，其蛋白结合 率99.8%，2%透过胎盘。 2 、格列苯脲半衰期短，约4小时，保证了该药分布率低，且清除率高，从而导致胎盘透过性低。 所以孕期可以安全应用,2000年Langer研究：对比格列苯脲与胰岛素的结合并症，404例受孕11-33周，治前血糖水平无统计学差异 例数 巨大儿 胎儿肺 新生儿 新生儿 胎儿异常 成熟障碍 低血糖 转入ICU格列苯脲 201 7% 8% 9% 6% 2%胰岛素 203 4% 6% 6% 7% 2% 临床无统计学差异,以上应用口服格列苯脲的孕妇96%的人，血糖得到有效控制（仅有8例需注射胰岛素）两组新生儿脐血胰岛素浓度相同格列苯脲组新生儿未在脐血中检测到该药物以上说明格列苯脲在GDM治疗中有效性与安全性,关于二甲双胍： 国外陆续有该药在妊娠期应用的报道，目前尚无证据表明二甲双胍用于多囊卵巢综合征、T2DM、GDM的妇女，胎儿和新生儿会发生FGR、畸形、功能缺陷和死胎。 治疗不当的副作用：乳酸中毒，发生率为0.03%，必要时与胰岛素合用，避免因大剂量应用二甲双胍后，导致乳酸酸