病例分享双联抗血小板聚集治疗

1,病 例 分 享,何 兰 英成都市第二人民医院神经内科,2,病例资料,主诉：患者，女性，59岁，因“吐词不清5+天 ”入院于2014年2月7日。现病史：入院前5+天无明显诱因出现吐词不清，伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐，无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障碍,院外就诊，发现血压高200/100mmHg，使用静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加用利血平控制血压，入院前1天患者吐词不清、头晕无明显缓解入院于我院内分泌科。,3,病例资料,既往史:10+年出现血糖升高，随机指血糖28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用优泌乐25，早22u，晚24u IH。,4,病例资料,内分泌科查体：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力v-级，右侧偏身痛觉减退，腱反射+，病理征（-），脑膜刺激征（-）。到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林100mg qd、立普妥20mg qd,拜新同30mg qd,优泌乐25控制血糖。入院后血压控制在110/50-130/70mmHg.2月11日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能下床活动。2月12日行头颅MRI提示左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。,5,转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双瞳等大等圆3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力II级，右下肢肌力III级，全身浅身感觉无法查，右侧病理征（+）。NIHSS=10,6,实验室检查,入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，HIV（），梅毒（）。 血脂：TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白A1C:9%,7,检查,心电图：正常；胸片：双肺纹理增多TCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢心脏彩超：左室舒张功能减低,8,颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成（软斑） 头颅CT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。 头颅MRI+弥散+MRA：头颅MRI提示左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶；MRA：左侧大脑中动脉近中段变窄,9,10,11,诊 断,1、左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶 左侧大脑中动脉闭塞 大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良2、2型糖尿病3、动脉粥样硬化症4、高血压病3级极高危,12,治疗（转入我科后）,脑保护治疗：胞磷胆碱0.2tid,依达拉奉30mg ivgtt bid抗血小板聚集治疗：波立维75mg+拜阿司匹林100mg康复治疗。,13,他汀：立普妥40mg qd（ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L ）转入我科时血压125/60mmHg，暂停用降压药，两天后血压170/90mmHg左右，给予安博维150mg qd，使血压波动在150/60mmHg左右。,14,在我科现住院2周出院，出院前患者吐词不清好转，右上肢肌力III-级，右下肢肌力III级。,15,出院服药,他汀：立普妥40mg qd（ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L）抗血小板聚集治疗：波立维+阿司匹林（3周内） 波立维75mg qd(3周后）安博维150mg qd降压，血压在130/60mmHg左右。,16,讨 论,17,1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475.2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040.,二次卒中的死亡率和致残率显著增高,卒中复发使致残或死亡风险增加约9倍,出现过卒中复发的幸存者死亡率是未出现过二次卒中幸存者的2.67倍*,二次卒中使死亡率翻倍,重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 !,复发性卒中患者的死亡或致残风险OR为9.4 (3.0-30),18,糖尿病,ICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在2-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等,卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险,1. Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671.2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53.3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206.4. Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366.,卒中再发风险 45% 1,19,CLAIR研究-轻型卒中亚组：早期短期联合氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号,RRR 39.2% P=0.452,RRR 41.4% P0.001,Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003,MES阳性率（%）,一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。,20,国内外权威指南一致推荐氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物,1. 中华神经科杂志 2010;43: 154-160.,2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337.,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I类推荐，A级证据),缺血性卒中二级预防指南,EUSI 卒中处理指南2,欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为首选药物,2013 抗血小板治疗中国专家共识3,EUSI：欧洲卒中促进会sICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄,3. 中华心血管病杂志 2013;41: 183-194.,抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d) 对于高危患者(如合并糖尿病或MI)，氯吡格雷优于阿司匹林,21,2014年ASA/AHA指南,1、缺血性卒中/TIA的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口服抗凝药物（I,A）；2、可单用阿司匹林(50325 mg/d) （I,A）或使用阿司匹林25mg+双嘧达莫缓释剂200mg bid（I,B）作为缺血性卒中/TIA的二级预防；3、2014年美国ASA/AHA指南提出使用氯吡格雷75mg作为卒中二级预防是合理的（IIa,B）