妊娠糖尿病诊疗路径

妊娠期高血糖的诊疗路径,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病（GDM）的流行病学特点,2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDM,Zhu WW, et al. Diabetes Care, 2013,36(3):586-590.,GDM对母亲的危害,妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,长期影响,GDM对子代的危害,妊娠期高血糖对子代可能产生的影响：,*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76,GDM的高危人群,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠期高血糖的分类,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,孕前糖尿病,孕前糖尿病（PGDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitus在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。(GDM其实际是妊娠期发生的糖代谢异常),妊娠糖尿病,2013 WHO妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类,WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,GDM的诊断标准较以往更严格！,指南对妊娠糖尿病筛查的定义,ADA指南-孕期筛查PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病普通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63； 中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,GDM筛查流程,1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM筛查方法,75g OGTT （Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验）试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,2011我国妊娠期糖尿病的筛查流程,2011版中华人民共和国卫生行业标准妊娠期糖尿病诊断,WS 331-2011,2h血糖11.1mmol/L,诊断举例,该患者母亲患有糖尿病第一次孕期（孕24周）保健 FPG为4.56mmol/L（4.4-5.1）， HbA1c 5.2%进一步75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L,诊断为妊娠糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病血糖控制目标,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM综合管理与治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 148，150.,选择低升糖指数,选择优质蛋白,减少反式脂肪酸的摄入,生活方式干预,妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150； 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病护理及教育指南. 2009.,生活方式干预,合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150,建议在每周的同一天、每天的同一时间称体重，并做好记录若发现体重减少或异常增加应及时告诉医生，查找原因,GDM综合管理与治疗,GDM患者单纯饮食治疗难以达到控制目标,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍1单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍2,1.Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,31(2):340-346； 2.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab,2009, 94(7):2464-2470.,迄今，CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病,有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物,1.Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349353； 2.Rowan J, et a1. N Engl J Med, 2008, 358: 20032015；3.Nanovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.,胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准的妊娠糖尿病药物,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4(11):697-699.,CFDA,国家食品药品监督管理总局,饮食控制3-5天血糖不达标应及时启用胰岛素,中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013； 中国2型糖尿病防治指南2013年版,妊娠期胰岛素需求特点,结合患者的血糖状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰,孙伟杰；杨慧霞；张眉花. 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用. 中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2； 妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期的胰岛素治疗,遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天根据不同情况选择不同方案,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小,起始剂量,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, 196-197； 妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545,剂量调整,GDM期间推荐的胰岛素治疗方案,应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖适用空腹血糖高的患者,基础胰岛素QD方案,起始剂量：0.2U/(kgd)调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）,补充餐时胰岛素分泌，控制餐后血糖适用餐后血糖高的患者。,速效胰岛素方案,起始剂量：0.3-0.8U/(kgd),一般调整原则：早餐前血糖调整晚餐前餐时胰岛素剂量;午餐前血糖调整早餐前餐时胰岛素剂量;晚餐前血糖调整午餐前餐时胰岛素剂量,病例,胰岛素治疗期间必须坚持血糖监测,血糖监测的意义：避免低血糖的发生评估治疗效果，调整血糖达标改善糖尿病结局血糖监测的方法血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测,中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-498； 中国血糖监测临床应用指南（2011年版）.中华糖尿病杂志. 2011, 3(1):13-21,GDM产后随访,GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访，内容：进行糖耐量试验，建议同时检测血脂和胰岛素：如果糖耐量结果正常，每3年1次血糖检查若糖耐量受损，每年1次血糖检查，以预防为主若为糖尿病，则需治疗指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.,PGDM处理,血糖控制目标,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.,PGDM推荐的胰岛素治疗方案-基础+餐时方案,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,如何调整胰岛素剂量,睡前血糖调整睡前基础胰岛素的剂量早餐前血糖调整晚餐前餐时胰岛素剂量午餐前血糖调整早餐前餐时胰岛素剂量