脊髓型颈椎病的治疗与护理

脊髓型颈椎病,纲要,定义疾病原因疾病分类临床表现辅助检查治疗术前护理术后护理健康教育,什么是脊髓型颈椎病？,脊髓型颈椎病定义脊髓型此型发生于40岁-60岁的中年人，是压迫或刺激脊髓而引起。早期症状表现为单侧或双侧下肢软弱无力，有麻木感，以至行走困难，脚好似踩在棉花上样感觉，胸或腰部有束带感。少有疼痛，继而出现上肢发麻，手部肌无力，严重者发展至四肢瘫痪，大小便功能障碍.,长时间错误的坐姿及头颈位置是导致颈椎病的首要因素,椎间盘退变,脊髓型颈椎病病因,外伤：颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道5%15%的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔，骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓，椎体脱位或半脱位，使椎管变窄等均可产生脊髓的压迫而引起临床症状。长期低头工作或姿势不良 引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，均可导致脊髓受压发病。,颈椎退行性变：年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病 .椎管狭窄：由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生 突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄，加之移位，可造成相邻椎孔间狭窄，而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。,髓内血循环受阻：脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组织病理性改变。 生物运动力学的影响：颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。由于颈椎上部和延髓及颅内脑干相连，当颈前屈度较大，颈髓受到较大的牵扯应力从偏后椎管内拉向前移，使颈髓变细，椎体后缘突入椎管内，骨赘或椎间盘组织就可压迫磨擦颈髓致伤。,脊髓型颈椎病分类,中央型(上肢为主型)：即由于锥体束深部(近中央管处，故称中央型)先被累及，因而上述症状先从上肢开始，以后方波及下肢。此主要由于沟动脉受压或受刺激所致。一侧受压表现一侧症状，双侧受压则双侧出现症状。周围型(下肢为主型)：指压力先作用于锥体束表面。下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。前中央血管型(四肢型)：指上、下肢同时发病，此主要由于脊髓前中央动脉受累所致。,脊髓型颈椎病的临床表现,一般来说，临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。,双下肢麻木无力，行走步态困难,脊髓型颈椎病的辅助检查,X线平片 X线片可发现椎间隙变窄、骨赘形成、后凸、关节半脱位、椎管狭窄等改变，而在过伸过屈位片上当一个椎体相对于邻近椎体位置变化超过3.5mm时被认为存在颈椎不稳定。颈椎CT CT有助于评价椎管狭窄，与X线平片相比可更清晰的显示骨赘情况，而且可以显示椎间孔以及帮助发现后纵韧带骨化。颈椎MRI MRI对于诊断脊髓型颈椎病尤为重要，因为它可以显示神经结构的病理性改变，发现脊髓受压情况及脊髓本身的损害,脊髓造影 脊髓造影可以用于不能进行MRI检查的患者，它具有类似MRI的敏感性和特异性，并且可以同时进行脑脊液检查。神经电生理检查 肌电图、神经传导速度、运动诱发电位和体感诱发电位可以用于区别脊髓型颈椎病和外周神经病变以及肌肉病变。血液学和脑脊液检查 可以用来确诊或排除脊髓型颈椎病以外的其他疾病。,脊髓型颈椎病的治疗,非手术治疗基本方法 颌枕带牵引颈托和颈围良好的睡眠体位良好的工作体位理疗和推拿等药物,两大术式颈椎前入路 颈椎后入路,脊髓型颈椎病的手术治疗,前路手术的目的,恢复重建稳定彻底减压,颈椎后路手术目的,扩大椎管 间接减压解除压迫 直接减压,术前护理（1）心理护理脊髓型颈椎病的病人大多数有四肢麻木、步态不稳等症状,病人对手术的期望值较高，加之手术部位的特殊性，靠近脊髓、颈部有重要神经血管经过，病人对手术的风险有较大的顾虑，担心术后死亡或瘫痪，产生严重的焦虑、失眠、恐惧情绪等。因此，我们要耐心向病人和家属认真仔细的介绍疾病的病因、病理及手术过程，既不能有强烈的恐惧感，也不能有过分的乐观情绪，要正确对待手术的效果和并发症，同时，让已手术并取得良好效果的病人现身说法，从而增强病人的信心。,（2）呼吸功能锻炼脊髓型颈椎病病人老年人居多,伴有不同程度的肺功能低下,易引起肺部感染,肺的通气量下降,因此,术前指导病人练习深呼吸,主动咳嗽,禁止吸烟,以增加肺活量,减少气管及肺内分泌物,增加肺的通气功能。（ 3 ）气管推移训练手术切口均采用颈前右侧入路,术中为了暴露颈椎体前方,需将气管向左侧牵拉,可能造成周围组织尤其是气管和食管水肿,发生术后呼吸困难及吞咽困难。因此,术前进行气管推移试验,可有效地防止或缓解手术对气管食管的牵拉损伤。训练方法:利用术前3 d7 d 指导病人用手将气管向左推移1 cm2 cm ,每次持续30 s60 s ,每天5 次10 次,并视其耐受程序适当增加次数。,（ 4）配置合适的颈托为了达到充分减压的目的,术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织,并填塞植骨,其稳定性相对受影响,因而配置适当的外固定,对限制颈部活动,帮助伤口愈合,促进植骨融合很有必要。（ 5）常规术前准备术前备皮,指导病人做好个人卫生,术前晚保证充足睡眠，术前1 d 22 :00 开始禁食、禁饮。病人进入手术室后更换床上用品,准备好抢救器械、药品。,术后护理（1）病情观察 密切观察呼吸情况,保持呼吸道通畅，脊髓型颈椎病病人术后可能会出现呼吸困难,原因有术中牵引气管、食管引起咽部水肿;颈部术区血肿压迫气管;咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出;手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿造成呼吸肌麻痹,引起中枢性呼吸困难。因此,术后需严密观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及面色的变化。,（2）防止植骨块滑脱颈椎活动时在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力,易使植骨块移位脱出。当植入骨前移位时可直接压迫或刺破食管、气管和血管,导致食管瘘、呼吸道梗阻、颈部血肿等严重并发症甚至死亡,植入骨段后移位时可压迫颈部脊髓引起急性四肢瘫痪和周围性呼吸功能障碍。因此,术后要严格限制颈部活动,尤其是术后24 h 内头两侧置沙袋,翻身时保持头、颈、肩、躯干成一直线,至少2 人翻身,1 人扶头、肩,另1 人扶躯干、四肢,翻身时同步进行,侧卧位时身体与床成45,并在肩、背、臀、双下肢垫枕,尽可能少用仰卧位,而用侧卧位。,（3）注意观察伤口敷料及引流液的变化正常情况下术后24 h 内引流液量应 100 mL ,若引流液过多、色鲜红、切口敷料渗血多、周围局部隆起、颈部增粗、病人自感呼吸费力,提示有活动性出血,应及时报告医生并配合抢救。,（4）颈脊髓神经功能的观察和护理颈前路减压术的最终目的就是尽可能多地恢复已受损的颈部脊髓功能。术前常规随同医师观察和检查病人的四肢运动感觉等颈部脊髓的功能情况,做好记录,以便术后对比观察。术后6 h8 h 内每隔30 min 让病人听指令活动手指和足趾,以判断脊髓神经传导功能恢复情况,术后48 h 内观察神经功能恢复情况,检查上下肢活动功能、肛门张力、膀胱功能,如上、下肢麻木感减轻,说明神经功能在逐步恢复。,（5）呼吸道护理术中病人气管、食管长时间牵拉会造成气管食管水肿，呼吸道分泌物增加，对脊髓的刺激也可导致脊髓和神经根水肿，呼吸肌麻痹及术后切口疼痛或出血压迫等，从而引起喉头水肿、痰液增加、气管压迫致呼吸道阻塞、呼吸困难、窒息甚至死亡。呼吸道的护理是术后护理的重要环节之一，常规雾化吸入，每日2次，每次20min，轻叩病人胸背部，鼓励病人咳嗽，促进痰液排出，必要时使用吸痰器。注意观察病人的呼吸情况和血氧饱和度，如出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时提示有喉头水肿，出现呼吸困难、口唇及四肢末梢发绀，血氧饱和度降低，应立即报告医生并协助行气管切开。,（6）饮食护理 因术中刺激了食道、气管，患者常有喉头水肿、吞咽困难，易发生误吸。喉上神经损伤是前路手术常见的并发症之一，其损伤表现为进食特别是饮水时容易发生呛咳，因此应加强饮食管理，术后应以半流质食物为主，慢慢吞咽，以防呛咳、窒息。正常饮食后，要合理膳食，给予高蛋白、高热量和高纤维素饮食，嘱患者多吃水果及新鲜蔬菜，保持少食多餐，注意饮食调配，防止便秘。,（7）功能锻炼 脊髓型颈椎病的病人一般都有四肢功能障碍的症状，大部分病人有四肢肌力下降，肌张力增高，甚至肌肉萎缩，术后麻醉消失后鼓励病人进行四肢主动活动，我们术后常规予四肢肌肉按摩，四肢关节屈伸锻炼，握力锻炼，双下肢直腿抬高锻炼，每日3次，每次30 min。术后第二天戴颈围可取半卧位，在支具固定下可下床行走。,出院指导(1)出院后继