妇科总论4治法概要

治法概要,河北医科大学第三医院中医教研室张慧玲,中医常用治法,学习要点： 掌握妇科常用十种治疗方法及代表方剂； 掌握常用外治法；熟悉药物在妇科中的应用及禁忌。,中医常用内治法（四个基本大法十个治疗方法）,（一）补肾滋肾 肾阳虚衰 肾阴亏损 阴虚阳亢 阴阳两虚天癸、冲、任失调，而发生经、带、胎、产诸疾 温肾及补益肾气，为妇科病常用的一种治法。,肾气虚惫精血耗损,肾气虚 冲任不固治疗宜平补肾气为主，代表方剂如大补元煎、固阴煎之类。,月经先期 月经先后无定期崩漏 胎动不安 子宫脱垂 不孕,肾阴虚 冲任血少或热伏冲任 月经先期、崩漏、闭经、不孕 治法：滋肾益阴，填精益髓 常用的代表方剂： 左归丸 六味地黄丸 补肾地黄丸之类,肾阳虚治法：温肾助阳，补益命火 常用代表方剂：金匮肾气丸 右归丸之类,冲任失于温煦，命门火衰,经带胎产杂,（二）疏肝养肝,肝藏血，主疏泄，喜调达。而司血海，女子肝气平和，经脉流畅，血海宁静，经孕产乳正常。但女子数伤于血，气分偏盛，情绪易于激动，而伤于肝，肝失调达，疏泄无度，冲任不调，致使经带胎产杂诸病，治疗以疏肝养肝为主,注意：1.疏肝行气之药多辛燥，用量不宜过重； 2.应适当配伍清润平肝之品，如芍药、玉竹之类； 3.育阴药容易滋腻，宜稍佐行气之药，如枳壳、砂仁等； 4.肝郁气盛者，容易肝气横逆犯胃，木盛则克土，故疏肝方中，宜佐以健脾之品，如逍遥散中配伍白术、茯苓，即是此意； 5.若肝气挟冲脉之气上逆者，则宜平肝降逆，引血下行，常用药物如芍药、代赭石等。,（三）健脾和胃,素体脾胃虚弱 脾胃虚弱 饮食、劳倦所伤 冲任不调 健脾补气 四君子汤、参苓白术散 人参、山药、茯苓等,脾阳不振 湿浊内停 下注冲任 带下病、妊娠水肿,健脾利湿,完带汤、全生白术散,脾胃虚弱 生化之源匮乏 冲任血虚 经带胎产诸病,健脾养血,归脾汤、八珍汤,胃失和降 胀满呕逆和胃降逆(健脾和胃) 香砂六君子汤 陈皮、砂仁等,胃中积寒 受纳失权 温中和胃 理中汤、半夏茯苓汤 砂仁、白豆蔻、藿香、丁香、炮姜、吴茱萸,胃中郁热 邪热入里,妊娠呕吐 产后便秘 产后发热,清热和胃 泻热和胃,白虎汤、麻子仁丸之类 常用药物如竹茹、黄芩、黄连、大黄之类,妊娠恶阻，久吐损伤胃阴 或热邪损伤胃阴者 养阴和胃常用药物如石斛、麦冬、天花粉、胡麻仁之类,不宜过用滋腻或攻伐,（四）补益气血,四物汤、当归生姜羊肉汤当归、熟地黄、枸杞子、黄精,补血为主 佐以益气,血虚,四君子汤、补中益气汤人参、党参、黄芪、白术、山药之类,补气为主 佐以养血,气 虚,冲任不固,（五）活血化瘀,寒凝 热结 气滞 气虚,血证 痛证 癥瘕肿块 月经不调 闭经,血瘀,活血化瘀,桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤赤芍、丹参、红花、桃仁、牡丹皮、益母草、当归、川牛膝、泽兰、山楂、三棱、莪术、延胡索、水蛭、虻虫,（六）理气行滞,解郁、行气、散结、降逆 乌药汤、金铃子散、加味温胆汤、苏子降逆汤 香附、香棱丸、木香、乌药、枳壳、陈皮、砂仁、川楝子、橘核、荔枝核之类,气机郁滞 气逆上壅 气结积聚,月经失调、痛经、癥瘕,（七）清热凉血,感受邪热 影响冲任 热邪入血 血内蕴热,热伤冲任 迫血妄行,月经过多血崩 经行吐衄 胎漏 恶漏不绝产后发热,苦寒清热 甘凉清热,常用药物有黄芩、黄连、银花、连翘、黄柏、鱼腥草等,清热凉血,芩连四物汤、清热固经汤、两地汤、清经汤等生地黄、牡丹皮、桅子、赤芍,（八）温经散寒,金匮温经汤、良方温经汤、艾附暖宫丸、当归四逆汤 肉桂、附子、艾叶、吴茱萸、干姜,外寒 内寒 虚寒 实寒,冲任壅阻血气运行不畅,痛经闭经 不孕 带下月经不调,（九）利湿除痰,湿有寒湿和湿热之分,温经扶阳、燥湿利湿 健固汤、苓桂术甘汤、全生白术散苍术、白术、茯苓、猪苓、草果、生姜皮,水湿停滞不化阻遏阳气,寒湿,经前泄泻 子肿,温化水湿,清热利湿 （常清气泄热与燥湿利湿药伍用）止带方 茵陈、败酱草、车前草等,湿郁日久化热感受湿热之邪,带下病痛经 阴痒,湿热下注、损伤冲任,脾气不运 痰湿内留 带下病 聚液成痰 下注胞宫 不孕症 燥湿化痰苍附导痰丸、涤痰汤 常用药物如胆星、法夏、橘皮、白芥子等,（十）解毒杀虫,湿热蕴郁， 浸淫阴中热淫于内， 与血相结,可以成毒，毒邪为害,崩中漏下带下五色,解毒除湿伍用清热解毒药五味消毒饮、萆解渗湿汤,湿毒与热毒伍用活血化瘀药阴中生虫 清热解毒，去湿杀虫,解毒药物：败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、苦参等； 杀虫药物：蛇床子、百部、雄黄等也可用外治法：有外阴熏洗、阴道冲洗、阴道纳药、肛门导入、外敷、热熨、切开排脓、药物离子导入、针灸、推拿、割治、拔火罐等。,（十一）中药周期疗法（参考）,中药周期疗法是用中药来调节月经周期的一种治法。 本治法是以“经水出诸肾”的理论为指导，根据月经周期不同时期肾的阴阳变化规律，结合月经病的病理变化特点，进行分期用药的一种调经方法。常用于月经不调、崩漏、闭经、不孕症等的治疗。,理论： “经水出诸肾”方法：根据月经周期不同时期肾的阴阳变化规律，结合月经病的病理变化特点，进行分期用药的一种调经方法。,经后期：又称阴长期，经血排泄之后，血海空虚，正值蓄养阴精。 滋肾阴养精血经间期：阴阳转化。 补肾阴 加入温肾助阳及活血之品 使阳施阴化出现氤氲之侯经前期:又称阳长期，未怀孕，血海由满而溢。 补肾为主，佐以滋水重阳。行经期: 因势利导以疏肝理气活血调经,周期疗法分期用药的原则,调周治疗是根据月经生理特点立法的，临证时还应按不同病种的不同病理变化灵活运用。 例如崩漏与闭经就有先后缓急之不同 前者在出血期以辨证止血治标，血止后辨证调周治本； 后者则辨证通经为先，再继以辨证调周治疗。,从另一个角度看中医妇科治疗大法 （参考）,从妇科病产生的机理上看：脏腑功能失常，气血失调，导致冲任、胞宫的损伤。必须明白中医治疗的最高境界和着眼点是“以平为期”。故有调补脏腑、调理气血、调治冲任、调养胞宫四项基本原则，六个治疗方法。目的在于恢复脏腑、天癸、气血、冲任、胞宫的正常功能。每个“调”的原则下列出治疗大法。如在调补脏腑中有“滋肾补肾、疏肝养肝”等治疗大法。,调补脏腑调理气血调治冲任督带调养胞宫调控肾天癸冲任胞宫生殖轴,突出“调”字的治疗原则,一、调补脏腑,（一）滋肾补肾1、补益肾气寿胎丸、归肾丸、固阴煎2、温补肾阳右归丸、右归饮、温胞饮 温肾健脾健固汤、内补丸3、滋肾益阴左归丸、左归饮、六味地黄丸 滋阴凉血两地汤 滋养肝肾杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎 肾阴阳并补龟鹿二仙膏、二仙汤 阴阳互根，“阴中求阳”，“阳中求阴”。,（二） 疏肝养肝1、疏肝解郁柴胡疏肝汤、四逆散 疏肝健脾逍遥散、痛泻要方2、疏肝清热丹栀逍遥散、清肝引经汤、 宣郁通经汤3、养血柔肝养精种玉汤、杞菊地黄丸、一贯煎 平肝潜阳三甲复脉汤 镇肝熄风羚角钩藤汤4、疏肝清热利湿龙胆泻肝汤、清肝止淋汤,（三）健脾和胃1、健脾法：健脾养血八珍汤、人参养荣丸健脾除湿白术散、完带汤补气摄血固本止崩汤、安冲汤健脾升阳补中益气汤、举元煎2、和胃法：和胃降逆香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤清热降逆橘皮竹茹汤、苏叶黄连汤温中降逆丁香柿蒂汤、干姜人参半夏丸,二、调理气血,（一）理气法 1、理气行滞（与疏肝法同用） 2、调气降逆（与和胃法同用） 3、补气升提（与健脾法同用）（二）调血法 1、补血养血四物汤、滋血汤 2、清热凉血清经散、保阴煎 3、清热解毒五味消毒饮、银甲丸 4、活血化瘀 活血祛瘀王清任的逐瘀汤（血府、膈下、少腹）、生化汤 祛瘀消癥桂枝茯苓丸、大黄螷虫丸 化瘀止血失笑散,三、温经散寒,祛实寒良方温经汤 补虚寒艾附暖宫丸、金匮温经汤,四、利湿除痰,温化水湿白术散、健固汤清热利湿止带方燥湿化痰涤痰汤、苍附导痰丸,五、调治冲任督带,1、调补冲任补肾固冲丸、固冲汤2、温化冲任温冲汤、温经汤、艾附暖宫丸3、清泻冲任清经散4、疏通冲任柴胡疏肝散5、和胃降冲小半夏加茯苓汤、安胃饮6、扶阳温督右归丸、二仙汤7、健脾束带健固汤、完带汤 以往多认为肝肾为冲任之本，调补肝肾即益冲任之源。,六、调养胞宫,1、温肾暖宫艾附暖宫丸、温胞饮2、补肾育宫加减苁蓉菟丝子丸、滋肾育胎丸、五子衍宗丸、育宫丸3、补血益宫完胞饮4、补肾固胎大补元煎、寿胎丸,5、益气举胞补中益气汤、益气升提汤、升麻汤6、逐瘀荡胞桂枝茯苓丸、生化汤、桃红四物汤、脱花煎、逐瘀止崩汤7、泻热清胞清经散、清热调血汤、清热固经汤8、散寒温胞温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸,中医常用外治法,“外治之理，即内伤之理”外洗阴户、阴中纳药、肛门导入等外治方法始于汉代（金匮要略）。特点：多途径给药，局部治疗，药物直达病所，提高疗效。可与内治法配合使用。外治法适用于外阴、阴道、子宫颈及子宫内等局部病变。常用清热、解毒、杀虫、收敛等药物,一、熏洗法熏蒸、浸浴 作 用：清热解毒，止带消肿 适应症：阴疮、阴痒、带下病二、冲洗法以器械注入药液，冲洗外阴、阴道 作 用：清洁阴道，解毒杀虫、止带止痒 适应症：阴痒、带下病，术前准备三、纳药法以栓剂、胶囊或膏剂纳入，留置时间较长、局部药物浓度较高 作 用：清热解毒、去腐、收敛、生肌、止血 适应症：阴痒、带下病,四、贴敷法药膏、药末或袋装中药蒸敷 作 用：解毒、消肿、止痛、利尿、托脓生肌 适应症：痛经、慢性盆腔炎、癥瘕、产后尿闭五、宫腔注入把注射液注入子宫、输卵管 作 用：活血化瘀通络 适应症：宫腔、输卵管粘连、痛经、不孕等。六、肛门导入栓剂纳入或药液保留灌肠 作 用：清热解毒，活血化瘀，散结通络 适应症：慢性盆腔炎、癥瘕,七、离子导入通过直流电场经皮肤粘膜导入 作 用：活血化瘀 适应症：慢性盆腔炎、盆腔粘连八、滕疗 利用中药的透皮作用 作用：温通止痛 适应症：痛经、盆腔炎、输卵管阻塞、徵瘕等。九、介入治疗。,1、所有外用制剂必须按标准操作规程制备，消毒后使用，所有自煎外用药水，必须煮沸2030分钟以上备用。 2、治疗部位常规清洁或消毒。 3、月经期干净37天后才进行外治； 4、外治期间，禁房事和盆浴； 5、经期和产后禁止阴道冲洗和纳药； 6、妊娠期不宜用冷敷、热敷及导肠法； 7、患者自行操作治疗者必在医务人员正确指导下进行； 8、从整体观念出发，强调局部外治与全身调治相结合的原则，突出辨证沦治。,经期、妊娠期、产后、哺乳期中西药用药宜忌,（一）经期用药宜忌 1、“经前勿补，经后勿泻”：经行以通畅为顺。经后资经血之源。 2、经期：(1)忌用大苦、大寒、大热、过涩之品，以免戕伐脾胃，折伤肾气，或有留瘀之弊。(2)月经过少、闭经者虚证为多，当遵循“欲以通之，必先充之”的原则补而通之。 (3)月经先期、月经过多、经期延长、崩漏者虚多、热多，常挟瘀滞，治宜：补气使血有所统；清热使热除血安；化瘀使瘀去血归经。(4)出血多时慎用或禁用当归、川芎等辛香动血走窜之品。,（二）妊娠用药禁忌西药1、抗肿瘤药：烷化剂或抗代谢药物均可致畸，孕期禁用。2、抗癫痫药：苯妥英钠为弱致畸，孕妇禁用； 朴米酮与丙戊酸钠均应慎用。3、解热镇痛药：阿斯匹林大剂量致畸，慎用；消炎痛可能造成胎儿动脉导管过早闭合，孕晚期避免使用。4、降压、镇静药：利血平般剂量可引起新生儿鼻塞，肌长力低。 硝普钠影响胎盘灌注量，危及胎儿，还可使胎儿颅压增高；吗啡与哌替啶对胎儿呼吸产生抑制作用。巴比妥类孕妇应用大量时，胎儿出现宫内生长迟缓，慎用。,5、维生素类：孕妇摄入过量的维生素D，可致新生儿血钙过高、智力障碍、肾与肺小动脉狭窄和高血压。 6、抗生素： (1) 链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素可致先天性耳聋和前庭损伤，大剂量可致新生儿黄疸。 (2) 氯霉素应用过量可引起新生儿血小板减少症和灰色综合征(3)孕早期应用灭滴灵，易造成胎儿先天性肿瘤，应慎用或禁用(4)磺胺类：可引起新生儿溶血症、核黄疸和变性血红蛋白血症，孕妇禁用。(5)四环素族：四环素、强力霉素均为典型致畸药，禁用。(6)呋喃类：有肝毒性，副作用同磺胺类，孕妇禁用。,7、激素类：雌激素可使女胎生殖器官发育异常或青春期发生阴道腺病或透明细胞癌，早孕期禁用；人工合成孕激素均属弱致畸剂，早期最好不用；雄激素使女胎男性化，禁用；口服避孕药致畸，应终止妊娠。,中药1、妊娠禁用药此类药大多是猛烈的或毒性较强的药物。 (1) 烈性泻下类 (巴豆、芦荟、番泻叶)；(2) 烈性逐水类 (甘遂、芫花、大戟、牵牛子、商陆)；(3) 催吐类 (常山、藜芦) (4) 破血通经 (干漆、三棱、莪术、水蛭、虻虫、蛴螬、乳香、没药、槐角、益母草、土鳖虫、斑蝥、牛膝、苏木、刘寄奴、当归尾、生三七)；(5) 通窍走窜类 (麝香、蟾酥、穿山甲、皂荚、王不留行)； (6) 剧毒类 (水银、砒石、生马钱子、生川乌、生草乌、生南星、蜈蚣、了哥王、两面针、雄黄、硫黄、硼砂)。,（三）妊娠慎用药大多是烈性或有小毒，或通经去瘀、行气破滞，以及辛热等类药品。(1) 泻下类(大黄、芒硝)；(2) 活血化瘀类(桃仁、红药、当归、赤芍、丹参、丹皮、鸡血藤、枳实、枳壳、香附)；辛热类 (附子、肉桂、干姜)；(3) 通利类 (冬葵子、薏苡仁、白茅根)。(4) 中成药：六神丸、十滴水、云南白药、含麝香中成药，孕妇禁用。(5) 某些中草药如卷柏、代赭石、磁石等重坠或堕胎作用应慎用。,总之，凡属禁用药一般都不能使用，属慎用药应根据孕妇病情，酌情使用，“衰其大半而止之”，无必要性，则应尽量避免。,（四）产后用药禁忌产后根据亡血伤津，多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，选方用药必须注意：开郁勿过耗散；消导必兼扶脾；祛寒不宜过用温燥；清热不宜过用寒凉；补而不滞，攻而不伤。遵照古人倡导的“三禁”（禁汗、禁下、禁利），注意