急性上消化道出血的药物治疗

急性上消化道出血的药物治疗,上消化道出血,定义：是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血。,临床表现：呕血、黑便、头晕、乏力、晕厥等不典型症状上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。,消化道出血治疗,原则: 抗休克、积极补充血容量,一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量:立即配血、输足量全血止血措施,消化道出血治疗,原则: 抗休克、积极补充血容量,一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量:立即配血、输足量全血止血措施,药物分类,1. 抑酸药 2. 降门脉压药物 3. 全身/静脉止血药物 4. 局部止血药物,抑酸药,抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内p 每天达到 以上，p 每天达到 以上,H2受体阻滞剂,药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌,常用的H2受体拮抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mgNS20ml bid iv；雷尼替丁的使用方法为：50mg次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min），每68给药1次。,H2受体拮抗剂的副作用,头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害具有抗雄性激素作用西咪替丁可抑制细胞色素P-450肝药酶活性,H2受体拮抗剂的疗效比较,西咪替丁是第一个2受体拮抗剂，可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。法莫替丁是第三代2受体拮抗剂, 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍，但并不提高疗效法莫替丁作用时间长, 12给药1次,能持续有效抑制胃酸分泌雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重,质子泵抑制剂,药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。,在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg iv 8mg/h ivgtt或泵入。常规剂量：40mg bid ivgtt 。,PPI不良反应,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半抑制细胞色素P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收,PPI与H2RA对比,PPI H2RA24h胃酸测定证明，标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH4，但第2、3天的胃内pH6,维持时间3天，无快速减敏现象PPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点,24h内可维持胃内pH6时间达90%以上,急性出血药物,垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物,降门脉压药物,主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）,垂体后叶素垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管,副作用：全身性缩血管药, 能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动, 可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠,使用方法垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压90mmHg,垂体后叶素类似物 特利加压素，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。使用方法2g iv2g/4h iv, 持续2436h或直至出血被控制,生长抑素及其类似物生长抑素 十四肽奥曲肽 八肽,生长抑素 是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一,使用方法：250 ivgtt/iv 250 ivgtt/静脉泵入，疗程 。高危患者，选择高剂量（500 ）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高