医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）

医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）一、总则（一）制定依据为深入贯彻《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及政策要求，针对当前医疗质量安全管理中的重点难点问题，推动核心制度落实从“形式化执行”向“精细化管控”转变，构建“结构-过程-结果”全链条质量监测体系，保障人民群众健康权益，制定本监测指标（2025年版）。（二）核心目标建立科学统一的量化监测标准，将18项医疗质量安全核心制度转化为可操作、可考核、可追溯的指标体系，提升制度落实的刚性约束。强化医疗质量安全全流程管控，聚焦高风险环节、关键诊疗行为和重点人群，及时发现制度落实漏洞，构建“监测-分析-反馈-改进”闭环管理机制。为各级卫生健康行政部门监管提供数据支撑，为医疗机构质量持续改进提供明确导向，推动医疗质量管理从粗放式向精细化、从经验型向数据驱动型转变。引导医疗机构落实质量安全主体责任，健全院科两级管理体系，形成“全员参与、全程把控、全面提升”的质量安全文化。（三）适用范围本指标适用于全国各级各类二级以上医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健机构、专业公共卫生机构等），基层医疗卫生机构可参照执行核心指标。各级卫生健康行政部门可将本指标作为医疗质量安全监管、专项整治、绩效考核的重要依据。二、监测指标体系（共35项）本指标体系分为医疗机构管理情况、诊疗行为规范情况、诊疗质量安全情况三大维度，涵盖18项医疗质量安全核心制度，兼顾基础性达标指标与提升性优化指标，采用阈值型、比率型等多元量化方式。（一）医疗机构管理情况指标（8项）核心制度体系完善率定义：医疗机构依据国家要求制定的18项核心制度实施细则、操作流程、考核标准等文件的完整程度。计算方式：已制定规范文件的核心制度项数/18项核心制度总数×100%基准要求：≥95%监测要点：文件需明确责任部门、执行流程、关键节点、质控标准，且与本机构诊疗范围、技术水平相适配。核心制度培训覆盖率定义：年度内接受18项核心制度专题培训并考核合格的医务人员占比（含医师、护士、医技人员、行政管理人员）。计算方式：培训考核合格人数/机构在岗医务人员总数×100%基准要求：≥98%（新入职人员3个月内必须完成培训考核）监测要点：培训需包含制度内涵、操作规范、案例分析、应急处置等内容，留存培训记录、考核试卷及签到表。质量安全管理组织健全率定义：医疗机构按要求成立医疗质量管理委员会、各专科质控小组，并明确质量安全管理部门及专职人员的达标程度。计算方式：符合要求的质量安全管理组织数量/应建立的管理组织总数×100%基准要求：100%监测要点：医疗质量管理委员会需由机构主要负责人担任主任，每季度至少召开1次专题会议；科室质控小组需指定专人负责，每月开展质量自查。信息化支撑达标率定义：医疗机构信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS等）具备核心制度落实数据自动采集、实时预警、追溯分析功能的达标程度。计算方式：具备指定功能的信息系统模块数/核心制度监测所需功能模块总数×100%基准要求：≥90%监测要点：需支持手术安全核查、危急值报告、分级护理等关键环节的电子留痕、超时预警和数据统计分析。多学科协作（MDT）机制完善度定义：医疗机构针对疑难重症、复杂手术、多系统疾病等建立的MDT诊疗机制的规范程度。计算方式：已建立规范MDT机制的病种/术式数/本机构重点病种/术式总数×100%基准要求：≥80%（三级医院需覆盖全部重点专科核心病种）监测要点：需明确MDT启动指征、人员组成、会诊流程、记录要求，建立病例库及效果评估机制。质量安全考核权重占比定义：医疗机构将核心制度落实情况纳入科室综合目标考核和医务人员绩效分配的权重比例。计算方式：核心制度落实相关考核指标分值/绩效考核总分值×100%基准要求：≥30%监测要点：考核结果需与评优评先、岗位聘用、职称晋升直接挂钩，形成“以质为先”的激励约束机制。医疗质量安全事件报告率定义：医疗机构按规定主动报告的医疗质量安全事件（含不良事件、隐患事件）占实际发生事件的比例。计算方式：主动报告事件数/实际发生事件数×100%基准要求：≥90%（重大事件必须即时报告）监测要点：建立无惩罚性报告机制，对报告事件开展根本原因分析（RCA）并落实整改。临床路径管理覆盖率定义：纳入临床路径管理的病种数占本机构常见病、多发病总病种数的比例。计算方式：纳入临床路径管理的病种数/本机构常见病多发病总病种数×100%基准要求：三级医院≥70%，二级医院≥50%监测要点：临床路径需与核心制度要求深度融合，明确各环节诊疗规范及质控节点。（二）诊疗行为规范情况指标（18项）1.首诊负责制度（2项）首诊病例诊疗连续性达标率定义：首诊医师完成初步诊断、治疗方案制定、病历记录，并对患者转诊/转科、随访等环节全程负责的病例占比。计算方式：诊疗连续性达标的首诊病例数/同期首诊病例总数×100%基准要求：≥98%监测要点：首诊病历需完整记录病史、体征、诊断依据、治疗措施及转诊建议，疑难病例24小时内启动上级医师会诊。首诊病例病历记录完整率定义：首诊病历中包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案等核心要素的病例占比。计算方式：记录完整的首诊病例数/同期首诊病例总数×100%基准要求：≥99%监测要点：记录需及时（就诊后24小时内完成）、准确、逻辑清晰，无关键信息缺漏。2.三级查房制度（2项）三级查房按时完成率定义：住院患者在规定时间内完成住院医师、主治医师、副主任/主任医师查房的病例占比。计算方式：按时完成三级查房的病例数/同期住院病例总数×100%基准要求：住院医师每日查房≥2次、主治医师每日≥1次、副主任/主任医师每周≥2次，重点患者（危重、疑难）48小时内完成三级联合查房，达标率≥97%监测要点：查房需体现病情评估、医嘱调整、并发症预防、患者教育等核心内容，查房记录及时归档。查房记录质量达标率定义：三级查房记录中包含病情分析、诊疗意见、上级医师指导建议等核心要素，且符合书写规范的病例占比。计算方式：记录质量达标的病例数/同期完成三级查房的病例总数×100%基准要求：≥96%监测要点：上级医师查房记录需对下级医师诊疗方案进行点评和指导，避免同质化记录。3.会诊制度（2项）急会诊及时到位率定义：需紧急会诊的病例，会诊医师在规定时间内抵达会诊地点的比例。计算方式：按时到位的急会诊次数/同期急会诊总次数×100%基准要求：≤10分钟到位，达标率≥95%监测要点：急会诊需由主治医师及以上职称医师承担，会诊意见需书面记录并纳入病历，建立超时自动升级督办机制。普通会诊有效率定义：普通会诊意见被申请科室采纳并有效指导诊疗工作的比例。计算方式：采纳有效会诊意见的病例数/同期普通会诊总病例数×100%基准要求：≥85%监测要点：普通会诊需在48小时内完成，会诊医师需具备相应专科资质，会诊记录需明确诊断建议、治疗方案及注意事项。4.分级护理制度（2项）护理分级准确率定义：护士依据患者病情严重程度、自理能力评估结果确定的护理级别与实际病情相符的比例。计算方式：护理分级准确的患者数/同期住院患者总数×100%基准要求：≥96%监测要点：采用标准化评估工具（如Barthel指数）进行自理能力评估，护理级别调整需有病情变化依据并记录。分级护理措施落实率定义：按既定护理级别落实病情观察、治疗护理、基础护理、心理护理等措施的比例。计算方式：落实全部规定护理措施的患者数/同期住院患者总数×100%基准要求：特级护理≥99%，一级护理≥98%，二级护理≥95%，三级护理≥90%监测要点：护理措施需体现个体化，记录完整可追溯，患者满意度纳入监测辅助指标。5.值班和交接班制度（1项）交接班记录完整率定义：值班人员在交接班时，对患者病情、诊疗措施、注意事项等核心信息记录完整的比例。计算方式：记录完整的交接班次数/同期交接班总次数×100%基准要求：≥99%监测要点：采用书面交接与床旁交接相结合的方式，危重患者、手术患者、特殊治疗患者必须床旁交接，记录需双人签字确认。6.疑难病例讨论制度（1项）疑难病例讨论率定义：符合疑难病例讨论指征（如诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂等）的病例中，按规定开展讨论的比例。计算方式：开展疑难病例讨论的病例数/同期符合讨论指征的病例总数×100%基准要求：100%（入院7日内未明确诊断或治疗效果不佳的病例必须启动讨论）监测要点：讨论需由副主任医师及以上职称医师主持，记录包含讨论意见、最终诊疗方案，参会人员签字齐全。7.急危重患者抢救制度（2项）危重患者抢救记录完整率定义：急危重患者抢救结束后，在规定时间内完成抢救记录且要素完整的比例。计算方式：记录完整的抢救病例数/同期抢救病例总数×100%基准要求：抢救结束后6小时内完成记录，达标率≥98%监测要点：记录需包含抢救时间、参与人员、抢救措施、病情变化、用药情况等核心要素，体现时间节点的准确性。抢救设备完好率定义：医疗机构急救设备（如除颤仪、呼吸机、急救车等）处于正常备用状态的比例。计算方式：完好备用的急救设备数/同期急救设备总数×100%基准要求：100%（每日进行常规检查，每月开展维护校准）监测要点：建立设备台账，明确责任人，故障设备需即时报修并启用备用设备，记录完整可追溯。8.术前讨论制度（1项）术前讨论完成率定义：符合术前讨论指征的手术病例（如三级及以上手术、疑难复杂手术、新开展手术等）按规定完成讨论的比例。计算方式：完成术前讨论的手术病例数/同期符合讨论指征的手术病例总数×100%基准要求：100%（四级手术需多学科联合讨论）监测要点：讨论需在手术前24小时内完成，记录包含手术方案、风险评估、应急预案等内容，参会医师签字齐全。9.死亡病例讨论制度（1项）死亡病例讨论率定义：住院患者死亡后，按规定时间开展死亡病例讨论的比例。计算方式：开展死亡病例讨论的病例数/同期住院死亡病例总数×100%基准要求：100%（一般病例死亡后1周内讨论，特殊病例3日内讨论）监测要点：讨论需由科主任或副主任医师主持，分析死亡原因、诊疗过程中的经验教训，提出改进措施并跟踪落实。10.查对制度（1项）诊疗环节查对执行率定义：在患者身份识别、用药、输血、手术、检查检验等关键诊疗环节，严格执行“双人查对”或“多维度查对”制度的比例。计算方式：执行查对制度的诊疗次数/同期关键诊疗环节总次数×100%基准要求：≥99.5%监测要点：采用“姓名+身份证号/住院号”双识别方式，输血前需查对血型、交叉配血结果，手术前需查对患者身份、手术部位、手术方式。11.手术安全核查制度（1项）手术安全核查完整率定义：手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、切皮前、患者离室前三个关键节点，完成全部核查项目的手术病例比例。计算方式：完成完整核查的手术病例数/同期手术病例总数×100%基准要求：100%（电子核查系统强制留痕，未完成核查不得进入下一环节）监测要点：核查内容包含患者身份、手术部位标记、手术方式、麻醉方案、器械耗材、术前准备等核心项目。12.手术分级管理制度（1项）手术分级授权合规率定义：医师按照机构动态授权范围开展对应级别手术的比例。计算方式：合规开展手术的病例数/同期手术病例总数×100%基准要求：≥99%监测要点：依据医师职称、手术经验、并发症发生率等进行动态授权，每年度复核调整，四级手术需由高级职称医师主刀。13.新技术和新项目准入制度（1项）新技术新项目准入合规率定义：医疗机构开展的医疗新技术、新项目，按规定完成伦理审查、技术评估、备案手续的比例。计算方式：合规开展的新技术新项目数/同期开展的新技术新项目总数×100%基准要求：100%监测要点：建立准入评估机制，明确风险防控措施，开展过程中进行阶段性监测，及时上报不良事件。14.危急值报告制度（2项）危急值报告及时率定义：检验、检查科室发现危急值后，在规定时间内完成报告的比例。计算方式：及时报告的危急值次数/同期危急值总次数×100%基准要求：≤10分钟报告，达标率≥98%监测要点：通过信息系统弹窗预警，报告记录包含报告时间、接收人员、反馈情况，建立“报告-接收-处置”全流程追溯机制。危急值处置响应率定义：临床科室接收危急值报告后，在规定时间内完成评估处置并反馈的比例。计算方式：按时处置反馈的危急值次数/同期接收的危急值总次数×100%基准要求：≤30分钟处置反馈，达标率≥95%监测要点：处置措施需符合诊疗规范，记录包含处置时间、措施、病情变化，超时未处置自动升级至医疗总值督办。15.抗菌药物分级管理制度（1项）抗菌药物分级使用合规率定义：医师按照抗菌药物分级管理要求（非限制级、限制级、特殊级）开具处方的比例。计算方式：合规使用抗菌药物的处方数/同期抗菌药物处方总数×100%基准要求：≥95%（特殊级抗菌药物需经副高以上医师会诊后使用）监测要点：通过智能审方系统拦截不合理用药，定期开展处方点评，跟踪耐药菌感染病例治疗效果。16.临床用血审核制度（1项）临床用血评估记录完整率定义：临床用血前完成输血指征评估、患者知情同意，用血后完成效果评价并记录完整的病例比例。计算方式：记录完整的用血病例数/同期临床用血病例总数×100%基准要求：≥98%监测要点：严格执行“合理用血”原则，大量输血（24小时内输血≥1600ml）需经科室主任审批，建立输血不良反应上报机制。（三）诊疗质量安全情况指标（9项）急危重症患者抢救成功率定义：经抢救后病情稳定或好转出院的急危重症患者占比。计算方式：抢救成功的急危重症患者数/同期抢救的急危重症患者总数×100%基准要求：≥85%（按病种分类设定差异化目标）监测要点：以统一的急危重症诊断标准和抢救成功判定标准为依据，排除因基础疾病晚期导致的抢救无效病例。非计划再手术率定义：手术后因各种原因（如出血、感染、吻合口瘘等）需再次进行手术的病例占比。计算方式：非计划再手术病例数/同期手术病例总数×100%基准要求：≤1.5%（四级手术≤2.5%）监测要点：对非计划再手术病例开展根本原因分析，重点排查手术操作、围手术期管理等环节的制度落实问题。住院患者压疮发生率定义：住院期间新发生的压疮病例占比（按压疮分期统计）。计算方式：新发生压疮的患者数/同期住院患者总数×100%基准要求：≤0.5%（特级、一级护理患者≤1%）监测要点：排除入院时已存在的压疮，重点监测老年患者、长期卧床患者、营养不良患者等高危人群的护理措施落实情况。医院感染发生率定义：住院患者在医院内获得的感染（含呼吸道、手术部位、泌尿系统等）病例占比。计算方式：发生医院感染的患者数/同期住院患者总数×100%基准要求：≤3%（按科室、手术类型设定差异化目标）监测要点：依据国家医院感染诊断标准，建立感染监测哨点，重点排查无菌操作、医疗废物管理、消毒灭菌等环节的风险。患者满意度评分定义：患者对医疗服务质量、核心制度落实效果（如诊疗连续性、沟通及时性、隐私保护等）的满意度评分。计算方式：采用标准化问卷调查，满分100分，取平均分。基准要求：≥90分监测要点：每季度开展一次问卷调查，样本量按住院患者数的5%选取，重点分析与核心制度落实相关的不满意项。三、指标监测与应用要求（一）数据采集与报送医疗机构应建立指标数据自动采集与人工核验相结合的机制，依托信息化系统实现手术安全核查率、危急值报告率等过程性指标的实时采集，对病历记录完整率等指标进行定期抽样核查。数据采集需遵循“真实、准确、完整、可追溯”原则，明确数据来源（