妇产科学之异位妊娠

1,异位妊娠 ECTOPIC PREGNANCY 武钢总医院 余惠,2,在讲课之前,首先让我们一起来回顾以前学习的： 正常女性内生殖器解剖图,3,女性内生殖器图,掌握要点：子宫及输卵管的正常位置,4,女性内生殖器图,掌握要点：子宫直肠凹陷,5,输卵管各部及其横断图,6,正常受精卵运行图,掌握要点：卵子受精的部位,7,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外的部位着床，称为异位妊娠（Ectopic pregnancy），习惯称为宫外孕（Extrauterine pregnancy）,8,宫外孕与异位妊娠含义的差别,Ectopic Pregnancy,Cervical Pregnancy,异位妊娠包括宫外孕 宫外孕属于异位妊娠的一部分,9,异位妊娠发生部位图,掌握要点：从属于输卵管妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠除了第宫颈妊娠不属于宫外孕，其余皆可简称为宫外孕,10,输 卵 管 妊 娠,是妇产科最常见的急腹症之一占异位妊娠的95%。壶腹部多见，约占78%。偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内宫外同时妊娠。,11,病因,输卵管炎输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他,12,输卵管炎症 输卵管黏膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎 常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。 输卵管周围炎 流产及分娩后感染引起。特殊类型：结节性输卵管峡部炎 多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管蠕动功能，导致受精卵运行受阻。,13,输卵管妊娠史或手术史 保守治疗或保守性手术，再次妊娠复发几率达10%。 输卵管绝育史及手术者，输卵管妊 娠的发生率为10-20 . 曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术者，异位妊娠可能性增加。,14,输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良：输卵管过长，肌层 发 育差，黏膜纤毛缺损，输卵管憩室等。 功能异常：雌孕激素，精神因素。,15,辅助生殖技术避孕失败其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管 输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床 于输卵管的可能性,16,病理,输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕子宫的变化,17,输卵管妊娠流产,多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最终突破包膜出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡剥离落入腹腔-完全流产；若胚泡剥离不完整，部分排到宫腔-不完全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，如血液流出，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血肿，多时流入腹腔。,18,输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，大出血，出血性休克。输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生于妊娠12-16周。症状严重。,19,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化成为石胎。,20,继发性腹腔妊娠,胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔存活，如重新种植获得营养，可继续生长发育。,21,输卵管妊娠和正常妊娠一样 月经停止来潮，子宫体稍增大、变软。子宫内膜具有妊娠时的内泌变化，呈蜕膜反应,病理 -子宫的变化,22,临床表现,症状体征,23,临床表现 症状,输卵管妊娠的三大症状：停经腹痛阴道流血,病因是本章节的重点。,24,临床表现 症状,停经大多数病人都有停经68周,首先谈谈的是症状之一停经,25,临床表现 症状,腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状,症状之二腹痛 我们看看不同病理，它表现的腹痛有那些区别,26,输卵管发生流产或破裂之前 -突感一侧下腹部隐痛或酸胀感发生输卵管妊娠流产或破裂时 -突感一侧下腹部撕裂样疼痛， 常伴恶心呕吐若血液局限于病变区 -下腹部疼痛血液积聚于直肠子宫陷凹 -肛门坠胀感,27,临床表现 症状,阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片,症状之三阴道流血应跟末次月经加以区别,28,临床表现 症状,晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。,症状之四晕厥与休克出现此症状应该警惕,29,临床表现 症状,腹部包块 因血液凝固与周围的组织器官发生粘连形成包块，有时腹部可扪得,症状之五腹部包块,30,临床表现 体征,一般情况 腹部检查 盆腔检查,31,临床表现 体征,一般情况 面色：贫血貌 生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常,体征之一一般情况,32,临床表现 体征,腹部检查 下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）,体征之二腹部检查,33,临床表现 体征,盆腔检查 阴道内常有少量的血液，来自于宫腔（阴道内窥镜下）,体征之三盆腔检查是本章的重点,34,临床表现 体征,盆腔检查,体征之三盆腔检查双合诊宫颈摇举痛后穹隆饱满患侧输卵管增粗,35,诊断,病史临床表现辅助检查,由于有些病人的病史、临床表现不明显，所以诊断起来有些困难，需采用辅助检查方能确诊,36,诊断辅助诊断,阴道后穹隆穿刺血-HCG测定超声波诊断子宫内膜病理检查腹腔镜检查 孕酮测定,重点掌握：阴道后穹隆穿刺,37,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效的方法 适用于腹腔内出血的病人,直肠子宫凹陷,38,辅助诊断 阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在（出血少，血肿位置高，粘连）,39,辅助诊断 妊娠实验,妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断 异位妊娠的重要方法 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。 血-HCG倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大，小于1.4日，异位妊娠可能性极小。,40,辅助诊断 B超,超声波诊断 B超对诊断异位妊娠有价值 当血-HCG2000Iu/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。,41,辅助诊断 腹腔镜检查,腹腔镜检查（金标准） 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,辅助诊断 孕酮测定,孕酮测定 输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，多数在10-25ng/ml,如血清孕酮值25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%，如果其值5ng/ml,因考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,42,辅助诊断 诊刮,诊断性刮宫 适用于宫内妊娠的鉴别诊断。,43,44,鉴别诊断,输卵管妊娠流产急性阑尾炎急性输卵管炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞计数血红蛋白阴道后穹窿穿刺-HCG检查B型超声,45,治疗,期待疗法 药物疗法 手术疗法,46,期待疗法疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000 U/L且继续下降；输卵管妊娠包块直径3 cm或未探及；无腹腔出血。,47,药物疗法化学药物治疗无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4 cm；血-hCG2000 U/L；无明显内出血。主要的禁忌症 生命征不稳定异位妊娠破裂妊娠直径4cm或3.5cm,伴胎心搏动。,48,化疗全身用药常用甲氨蝶呤（MTX ) 常用剂量0.4mg/kg.d,肌内注射，5日为一疗程 或单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算， 在治疗第4日和第7日测血清-HCG，如下降15%， 应重复剂量治疗，直至降至5IU/L,一般3-4周。 用药后14日血-HCG下降并连续3次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。 若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂 症状，则应立即手术治疗。 中药治疗,49,手术治疗：分为保守手术和根治手术。生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水平，附件区大包块等 ）；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌证者。,50,治疗 保守手术治疗,保守性手术 适于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显的病变 术后严密监测血-hCG水平，若术后血-hCG升高，术后3日血-hCG下降20，或术后两周血-hCG下降10，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给与甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。,51,治疗 根治手术治疗,根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。治疗 腹腔镜手术,52,其他部位妊娠,卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠,53,卵巢妊娠,诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。,54,腹腔妊娠,原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重。,55,胎盘附着于子宫，输卵管或阔韧者可，将胎盘连同附着器官一并切除。 胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足4周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则