泌尿系感染

泌尿系感染,六安市中医院 泌尿外科汪勇 副主任医师,泌尿系统基本概念,泌尿系统：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道。,上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口,定义,泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。,尿路感染的分类,感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 。,尿路感染的分类-按感染发生时的尿路状态分类,单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）尿脓毒血症,流行病学,尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元。美国每年超过700万人就诊（多为膀胱炎），超过100万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。,致病菌,主要致病菌:大肠杆菌，占6095。其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。,机体的防御机制,正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。,机体的防御机制,正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA膀胱壁内的多形核白细胞男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用遗传因素 （宿主的易感性）,发病机制,大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表面有菌毛，每个细菌可有100400根菌毛，能产生粘附素，与尿路上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感染。,发病机制,此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。,发病机制,细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。 细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。 最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。,诱发尿路感染的因素,致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。 机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。,医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。,诱发尿路感染的因素,感染途径,上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。,淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。 直接感染 外伤或由邻近器官的感染直接蔓延而致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。,感染途径,诊 断,必须明确感染的部位、致病菌、感染途径等。 尿液检查是最基本的检查。尿液中应当找到致病菌及白细胞（或脓细胞）。 尿标本的留取 一般留取中段尿。导尿一般适用于女性患者。耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人。用这种方法留取的尿液最可靠。尿培养标本的留取应为清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺。 尿液的镜检 正常人尿液中应无白细胞。如每高倍镜视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。,细菌培养及菌落计数 菌落计数105/ml，提示有尿路感染； 104/ml，提示为标本污染； 104105/ml，为可疑。 培养前应停用抗生素；如已用抗生素，应先停药，然后再作尿培养。 泌尿系感染的定位诊断 主要是要区分上、下尿路感染。,诊 断,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 IVP方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高 上尿路 + + + + + + 感 染 下尿路 + 感 染,影像学检查 包括KUB、IVU、膀胱及尿道造影、CT、B超、MRI等。 目的： 有无先天性畸形； 有无梗阻性病变； 有无合并结石、肿瘤、前列腺增生； 有无尿动力学功能改变； 有无肾功能损害； 有无膀胱-输尿管反流； 测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等。,诊 断,静脉肾盂造影（右肾结石）,双肾盂输尿管畸形,治疗原则,根据尿液细菌培养和药物敏感试验结果选择抗菌药物，目前临床常用广谱抗生素。针对病人的症状，使用药物以缓解病人尿频、尿急、尿痛和排尿困难症状。去除诱发尿路感染的病变，如尿路梗阻、结石等。治疗期间注意营养、休息，多饮水，保持每日尿量2000ml以上。,鉴别诊断,女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在。对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。,单纯性尿路感染,定义,单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。,流行病学,尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性。在女性，年龄每增加10岁发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染,临床表现,急性床单纯性膀胱炎 发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。急性单纯性肾盂肾炎 泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等；全身症状：寒战、高热，体温可上升到39以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。,临床表现,无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB） ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状。,诊断,病史体检： 肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部胀 痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。 腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。 尿道外口检查，明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。,诊断,实验室检查：尿常规，血常规，尿涂片镜检细菌，肾功能检查；尿细菌培养，推荐适用于下列患者：怀疑急性肾盂肾炎患者；症状没有缓解或在治疗结束2-4周内复发患者；症状不典型的女性患者。,诊断,影像学检查：B超，KUB，IVU，CT等。单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时，可考虑以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行IVU：再发性尿路感染；疑为复杂性尿路感染；少见的细菌感染；妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；感染持续存在。,治疗,非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 ：（1）可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法和3日疗法两种方式。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。（2）对症治疗：治疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。（3）绝经后妇女使用雌激素替代疗法可利于预防尿路感染再发；但是，长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率。,治疗,非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗： 治疗原则：控制或预防全身脓毒症的发生；消灭侵入的致病菌；预防再发。 全身治疗 卧床休息、输液、多饮水。保持24小时尿量达到2升以上，有利于炎性产物的排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。 对症治疗 应用碱性药物（如碳酸氢钠、枸橼酸钾）可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂（异博定）、M受体阻滞剂盐酸黄酮哌酯，可解除膀胱痉挛，缓解膀胱刺激症状。,3.抗菌药物治疗： SMZ-TMP：对除绿脓杆菌以外的革兰阳性及阴性菌均有效。 喹诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性小、不宜用于孕妇及儿童。第3代喹诺酮类（如左氧氟沙星等），不仅对革兰阴性菌感染有效，对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效。 青霉素类药物：半合成广谱青霉素，本品毒性低，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌作用强，有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效。 第一、二代头孢菌素：可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖甙类合用有协同作用。 在社区高氟喹诺酮耐药以及广谱产-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌（高于10）的地区，初次用药必须使用氨基糖苷类或碳青霉烯类药物进行经验性治疗； (6)氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰阴性、阳性菌有效，但应严格注意其副作用，如耳毒性、肾毒性等。,对仅有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14日。如果治疗有效，则继续使用；如果用药后4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周.对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程.,治疗,无症状菌尿（ASB）的治疗（1）推荐筛查和治疗孕妇以及接受了可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。（2）对非妊娠女性的ASB进行治疗，既不会降低感染的发生率，也不能阻止ASB的复发。因此，不推荐对绝经前非妊娠妇女的ASB进行治疗。（3）由于老年人尿路感染的复发率和再感染率较高，对ASB者应用抗菌药物治疗并不能使复发率或病死率减低，而且ASB也不影响老年人的预期寿命，所以不推荐。（4）此外对于下列患者合并ASB，均不推荐进行筛查或治疗，包括患糖尿病的女性，健康的男性，有长期护理设备；留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架管；脊髓损伤和念珠菌尿的患者。此外对于接受肾移植的患者，在最初6个月内不推荐筛查或治疗ASB。,治疗,复发性单纯性尿路感染的治疗 复发性尿路感染分为再感染和复发。 再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因为治疗失败，可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法12年或更长。 复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。,治疗,男性急性单纯性泌尿道感染 男性15-50岁急性单纯性泌尿道感染仅占极少部分。这些患者仅需要接受最小剂量的7天治疗即可。 对于其它发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的男性患者，需要对泌尿系统进一步评估。对上述成年患者，推荐使用喹诺酮类药物，并最短维持2周。,复杂性尿路感染,定义,复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。,复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及以上所列1条或1条以上的因素。,分类,1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。,临床表现,复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。,复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,诊断,病史体格检查： 体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。辅助检查：（1)尿常规； (2)尿培养:男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别105cfu/mL和104cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样，104cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均105cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（400）10个白细胞。血液检查影像学检查：B超，KUB，IVP，CT，MRI,治疗,复杂性尿路感染的治疗方案，除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。,治疗,抗菌药物治疗：推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。对于多数有症状的复杂性UTI患者，通常口服抗菌药物即可以解决；对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。,一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。治疗结束后5-9天及4-6周必须进行尿培养和药敏试验。,经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素加BLI（-内酰胺抑制剂） 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素（3b代） 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：氨基糖苷类+ BLI氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） 磷霉素氨丁三醇,尿路结石相关的复杂性尿路感染 ： 需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。导管相关的复杂性尿路感染。脊髓损伤患者的复杂性尿路感染：无症状菌尿一般不必进行治疗；有症状尿路感染的治疗，目前通常治疗710天。,糖尿病患者的复杂性尿路感染 首先控制血糖无症状菌尿可不治疗有症状的尿路感染抗菌药物治疗2周。糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死，并发急性上尿路机械性梗阻，造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散，需要急诊行逆行或顺行引流。,导管相关的尿路感染,流行病学,在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关。留置尿管30天后普遍出现菌尿。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在9%13%之间。,发病机制,插入导尿管时 ： 由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统。插入导尿管后 ： 长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿入提供有利的环境。生物膜感染 ： 插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜（蛋白质、电解质和其他有机物），此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用。结壳作用 ：插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌粘附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和阻塞，可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。,导管的使用方式与泌尿系感染,在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是留管的持续时间，对于留置尿管的患者，每天菌尿形成的发生率为3%10%。,一次性导尿： 一次性导尿菌尿发生于1%5%的患者。短期留管（7天以内）：大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起，最常见的菌种为大肠埃希菌；有器械检查或内镜手术的置管的患者中（例如TURP）菌尿的发生显著增高。长期留管（超过28-30天）： 长期留管的患者普遍有菌尿发生，大多数患者受二种或以上的菌株感染，多菌株菌感染可达95%。,间歇导尿：每次插管大约1%3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在。耻骨上引流：在手术后短期留管的患者中，耻骨上（膀胱造瘘）导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别。对于长期置管者，可能与低菌尿发生有关。阴茎套引流 ：其不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的一点是，与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低。,诊断,超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。有症状的感染中常见的症状是发热。菌尿和脓尿。在收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现。,治疗,无症状菌尿的治疗：大多数无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，通常情况下，移除导管后，泌尿道将自动清除细菌。一些例外情况下仍推荐进行适当治疗。为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分。具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）。泌尿系手术的患者。患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌。,治疗,有症状感染的治疗 ：当确诊为有症状的导管相关感染后，应进行药物治疗。关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。因为除了尿液中存在细菌外，细菌可隐藏在导管内外的生物膜内，导管的移除推荐作为治疗的一部分。关于抗菌药物的应用：症状较轻者可选择口服用药。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。如果患者症状很快消失，通常治疗57天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要1014天。,导管相关感染的预防,对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现。推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现。严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。导管材质的选择 ： 局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重，乳胶其次，硅酮胶最小。导管相关的管理 。对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。,尿脓毒血症,定义,尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。,尿脓毒血症是菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段，死亡率很高。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。,流行病学,脓毒血症男性多于女性。大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%60%。,临床表现,尿路感染的临床表现，如尿频、尿急、尿痛，腰痛，脓尿等。伴随的其他潜在疾病的临床表现，如糖尿病。感染性休克的临床表现：早期：寒战、体温骤升或骤降，脉搏有力，心跳加快，血压正常或稍偏低，脉差小，皮肤湿暖，周围毛细血管扩张，唇轻度发绀、呼吸深而快、尿量减少； 中期：低血压和酸中毒，呼吸浅快，心率快，心音低钝，烦躁不安、嗜睡。 晚期：血压持续偏低或测不出，可发生弥漫性血管内凝血，表现为皮肤、粘膜和内脏出血，常同时出现肺、肾、心、肝、脑等多器官功能损害、衰竭。,诊断,尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。,感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病标准感染人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的全身炎症反应综合征（SIRS）对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：体温38或90次/分钟呼吸频率20次/分钟或PaCO212109/L或40mmHg严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变）感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。难治性感染性休克感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应,病史采集：尿路感染症状；休克的症状；泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病的症状；先前的抗菌