保肝药物及临床应8ppt课件

保肝药物及临床应用,1,保肝药概念,能改善肝脏功能，促进肝细胞再生，增强肝脏解毒功能等的药物，又称肝脏辅助用药,2,3,降酶类,基础代谢类,4,解毒类-还原型谷胱甘肽,适应症解毒：用于酒精及某些药物（化疗药、抗肿瘤药、抗结核药、精神抑郁药、抗抑郁药、扑热息痛）导致的中毒的辅助治疗。保护肝脏：用于酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗。,5,GSH:人细胞内自然合成的一种肽，由谷氨酸，半胱氨酸，甘氨酸组成，含有巯基，与有毒物质及代谢产物结合起到解毒作用,6,还原型谷胱甘肽特点,较好降酶、退黄作用，不能抑制病毒复制半衰期24h,分布快，消除慢ADR轻微，大剂量长期使用也很少见静脉注射应缓慢，滴注时间1-2h本品和下列药物应避免混合使用：维生素B12、维生素K3、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、长效磺胺药及四环素,7,抗氧化-水飞蓟类,水飞蓟(菊科)用来治疗肝胆疾病已有2000多年的历史，欧洲大陆用的传统保肝药，水飞蓟素作为其主要的活性成分可以防止化学毒素、食物毒素和药物等对肝脏造成的损伤，促进肝细胞的再生和修复，被称为“天然的保肝药”,水飞蓟素(Silymarin)从水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种黄酮木脂素类化合物主要的活性成分为四种同分异构体水飞蓟宾(Silybin):含量为50%-70%，活性最强异水飞蓟宾(Isosilybin)水飞蓟亭(Silychristin)水飞蓟宁(Silydianin),8,四种同分异构体,位置异构,9,水飞蓟宾,适应症中毒性及免疫性肝损害，急慢性肝炎，酒精性脂肪肝的肝功能异常的治疗，抗肝脏纤维化作用糖尿病并发症及胰岛素抵抗相关疾病有一定预防作用,已被研究了百年之久,主要是研究其抗氧化作用,10,水飞蓟宾,药理作用：生物膜保护：稳定肝细胞膜（影响磷脂翻转，磷酸二酯酶活性）；毒素摄入保护肝细胞酶系统，清除肝细胞内活性氧自由基，肝脏解毒，改善肝功，促进肝细胞再生肝细胞增值及胶原合成，纤维化，,11,水飞蓟宾特点,P.O.吸收良好，达峰时间1.5h，48h排出量20%，水飞蓟宾葡甲胺达峰时间20-30min,改善肝功能，肝组织病理（一定），脂肪肝，肝硬化治疗脂肪肝，肝硬化，避免饮食高脂食物；长期酗酒与吸烟引起的肝损害，采用维持疗法ADR轻微，一般不影响治疗起效慢，1-2月起效，疗程3-6月，不适用于急性肝炎,12,抗氧化类-联苯双酯,联苯双酯(biphenyldicarboxylate，bifendate)是我国(首创)研制的降酶药物，是合成的五味子丙素的中间体活性基团：次甲二氧基适应症：用于慢性迁延性肝炎，长期ALT异常者（单项ALT异常者）,13,联苯双酯药理：肝脏解毒，肝脏损伤（增加肝微粒体细胞色素P450含量）抗氧化（GSH及谷胱甘肽还原酶等）免疫调节（体液免疫抑或细胞免疫）促进肝细胞再生，保护肝细胞,14,联苯双酯特点,联苯双酯的特出优点是降酶效应迅速（对改善病理差，不具有抑制病毒复制作用）应用方便ADR，轻微短期效果好，长期差；HBs-Ag阴性比阳性者好有效病例，应等到ALT，AST均恢复正常后，逐渐减量，ALT一次复常停药易反跳；病程长，肝功能异常时间长易反跳疗程，连服3-6月,？,15,联苯双酯不良反应报道,北京地坛医院联苯双酯引起肝损害加重5例,药物不良反应杂志,20003.联苯双酯引起血压升高,药物不良反应杂志,20036.联苯双酯引起肝损害加重(1例）,药物不良反应杂志,20085.河南省开封市第二人民医院联苯双酯滴丸致血清胆红素升高一例报告，中外医疗,2009.01.,16,抗炎类-甘草酸类制剂,1948年甘草酸从甘草中被发现，后来研究表明,甘草酸由一分子甘草苦质酸(属于药理活性分子)和两分子葡萄糖醛酸组成,存在18a体和18两种立体异构体选择性，不良反应方面的差异，分为四代,立体构型和皮质醇相似,三萜皂苷,17,第一代到第四代甘草酸类制剂代表药物及优缺点,甘草酸、甘草皂苷、强力宁，是甘草甜味的有效成分,含甘氨酸和半胱氨酸，降低甘草酸苷醛固酮反应,18,甘草酸-异构体与-异构体区别,皮质醇,盐皮质激素受体(MR),醛固酮样作用,酶11-OHSD2,非活性物可的松,18-GL,18-GL,对11-OHSD2的作用很弱,皮质醇,皮质醇,醛固酮样作用,皮质醇,酶11-OHSD2,醛固酮样作用,皮质醇,非活性可的松,酶11-OHSD2,醛固酮样作用,皮质醇,盐皮质激素受体(MR),Why?,19,A,D,18-GL的D/E-环为顺式构型，是抑制肾11-OHSD2所必须的,18-GL的D/E-环为反式构型，和泼尼松龙相似，是抗炎所必须的,反式构型,顺式构型,（1）18-GL对11-OHSD2的作用很弱（2）抗炎所必须反式构型,20,甘草酸二铵,适应症本品适用于伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高的各型肝炎,21,甘草酸二铵,药理作用较强抗炎（抑制磷脂酶A2及前列腺素E2的合成与释放有关），保护肝细胞，改善肝功能抗过敏(降低血清中的lgE水平,抑制肥大细胞释放组胺,制花生四烯酸的游离,使慢反应物质生成减少)抑制钙离子内流：作用于激素受体,抑制钙离子内流,激活或抑制酶的活性,调节物质代谢免疫调节:其主要是增强细胞免疫作用（1）增强MNn吞噬功能,消除抑制性M的抑制活性（2）诱导产生r-干扰素，T4，T8，免疫,22,甘草酸二铵特点,短期内效果显著，停药后有反跳；与其他降酶保肝药联合治疗效果好；主要降酶（ALT），一定降胆红素作用，p.o.效果差排泄;胆汁ADR，少数患者水钠潴留，症状轻微，不影响治疗与排钾利尿剂合用可增强本品排钾作用，易致低血钾(依他尼酸，夫塞米）禁忌；严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾衰竭患者，孕妇、新生儿、婴幼儿禁用,23,甘草酸二铵使用注意事项,使用甘草酸时，时间最好3个月，如3个月应换用其他护肝药。使用期间也最好定期测量血压和检查血清电解质，必要时加服保钾类药(如安体舒通)以拮抗甘草酸的不良反应40岁和患有轻度高血压者慎用，中度以上高血压患者禁用禁止超剂量应用,正确使用甘草酸制剂治疗肝炎，中国社区医师,2010.27解放军302医院刘士敬,24,利胆类-熊去氧胆酸,临床应用胆汁淤积型肝病及慢性肝病伴肝内胆汁淤积主要用于不宜手术治疗的胆固醇型胆结石：预防胆结石形成：用于需长期服用易形成胆固醇结石的药物(如雌激素、氯贝丁酯及其衍生物、考来烯胺)的患者、长期进食高胆固醇饮食者或有易感遗传因素者，以预防胆结石形成。回肠切除术后脂肪泻、亦可用于胆汁反流性胃炎。,25,熊去氧胆酸由来,熊胆为熊科动物黑熊或棕熊的胆囊，是一味传统的名贵中药材,，熊去氧胆酸是名贵中药熊胆所含的主要有效成分，东方传统医学使用脱氧胸胆酸已有3000年历史得到熊去氧胆酸的方法大概有以下几种:一是从活熊身上采用引流等方式取得熊胆汁后，经提取分离得到（朝鲜发明，后传入我国，1993年亚洲动物基金会为解救黑熊而努力）;二是化学合成法，以动物胆酸类如胆酸、鹅去氧胆酸、猪胆酸、猪去氧胆酸等为原料或者以雄甾烯二酮为原料进行合成;三是微生物转化法替代药：中华国医医药协会香港地球仁协会的一份报告显示：目前至少有54种草药具有与熊胆相似的功效，包括：常春藤、蒲公英、菊花、鼠尾草、大黄,26,2012年欲在创业板上市“反对我们就，是反对国家”归真堂懂事“你不是熊，怎知熊痛”,NGO(它基金,发起人央视主持人张越)联合72名知名人士，向证监会递呼吁信，恳请对归真堂的上市申请不予支持及批准,中药协会长“活熊取胆像开自来水抽完很舒服”中国药科大教授，周荣汉(CFDA，GAP项目起草人)“跟挤牛奶和婴儿吸母乳类似”,27,Pk：活熊取胆该不该取消？,正方：活熊取胆太残忍应取缔观点1数据显示，165头被使用无管引流术取胆的熊，99%的患有胆囊炎，一半以上患有胆囊息肉等。还有很多黑熊死于肝癌。“无论是哪一种取胆方式都非常不人道”。观点2亚洲基金会对外事务总监张小海表示，亚洲动物基金会目前的诉求除了要求中国中药协会致歉外，还要反对活熊取胆行业，“但是我们的反对并不是针对归真堂这家企业，而是反对整个行业。观点3马云在“抵制熊胆倡议书”中说，“宠物和野兽都有权利享受自由的生活，不应被虐待！如果我们曾经因为恐惧或贪婪过度伤害黑熊，而那些致残的黑熊只能被拯救，再难被温暖，那么，请从现在开始停止伤害，拒绝活取熊胆！”,反方：养熊不为人类所用就没价值观点1中科院动物研究所研究员李明认为，2006年之后，我国养熊场的养殖条件与20年前相比有极大改善。观点2中国药科大学教授、国家食品药品监督管理局GAP项目起草人周荣汉则认为熊胆是个分泌物，目前引流跟挤牛奶和婴儿吸母乳类似，而养熊不仅是繁衍和保护物种，还要为人类所用，“资源保护的目的就是利用，没利用就没价值！观点3中国中医研究院资深研究员周超凡称，当今人工合成的熊去氧胆酸，仅是胆酸类中十多种成分之一，世界上仅德国和意大利合成成功，并经中国有关部门审批进入中国市场，销售良好。“但人工合成的熊去氧胆酸不能代表熊胆粉的所有成分,28,学术界观点,两者所含的化学成分相差悬殊，因此无论是从熊胆中提取的，亦或是人工合成的熊去氧胆酸都无法取代熊胆粉（论熊胆的合理应用，北京中医药大学第三附属医院，2012.4）,29,（“活熊取胆”之“两害相权”,-西土瓦，2012.3）韩国、日本和越南等国已陆续立法禁止熊胆制品的使用，除了情况不明的朝鲜外，中国是唯一合法使用活熊取胆的国家。2011年两会就曾热议过。2012年归真堂上市，再次成为两会热议四年(2008年)前卧底记者拍摄的纪录片月亮熊，进一步刺痛了人们的心卫生部长陈竺关于界定合理与否的标准，应该是“两害相权取其轻，两利相权取其重”,学术界观点,30,事实上，熊胆汁并非传统中医中的熊胆，甚至被明确规定不可以叫做“熊胆”,现在的熊胆汁只能用于提取熊胆酸，它和其他人工合成的熊胆主要成分一样，都是人工仿品。某些人说熊胆粉的作用不能被取代，其实是偷换概念（朱一诺，江苏警官学院，法律经纬（上）20135）,学术界观点,31,熊去氧胆酸药理,拮抗疏水性胆酸细胞毒作用（与CDCA形成无毒胶粒）免疫调节，抑制肝细胞膜组织相容性复合物I（MHC-I）过度表达，长期服用减少细胞毒性T细胞对自身组织损害对肾上腺皮质激素受体具有调节作用清除自由基与抗氧化作用抑制细胞凋亡与炎症作用,7-异构体,32,熊去氧胆酸特点,UDCA弱酸性，吸收迅速，消除快仅有少量进入体循环本药的治疗作用与胆汁中的药物浓度有关，与血浆浓度无关禁忌症：严重肝功能减退；胆道完全阻塞。妊娠哺乳期；胆结石钙化出现胆管痉挛与胆绞痛时；消化性溃疡及炎症性肠病(国外资料)。ADR，腹泻，比CDUA小(服药剂量大，耐受性差，ALT，腹泻，肝毒性）长期服药外周PLT减少疗程长，6个月以上；,33,丁二磺酸腺苷蛋氨酸,适应症适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。适用于妊娠期肝内胆汁淤积,34,肝内胆汁淤积形成机制,胆汁淤积,35,是人体组织和体液中普遍存在的一种生理活性分子,1.为甲基供体（转甲基作用）2.生理性巯基化合物（如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和辅酶A等）的前体（转硫基作用）参与体内生化反应,重建体内阻止胆汁淤积的生理机制,肝硬化患者，腺苷蛋氨酸合成酶活性显著，蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化,防止肝内胆汁淤积过程,36,腺苷蛋氨酸特点,半衰期2-6h,只有在酸性片剂中才能保持活性，可能有烧心及上腹痛，偶可引起昼夜节律紊乱各类肝炎胆汁淤积效果好两餐之间服用静脉注射必须非常缓慢，不能与碱性液体与含钙液体混合与多烯磷脂酰胆碱与头孢哌酮存在配伍禁忌监测血氨水平,37,促肝细胞生长类-多烯磷脂酰胆碱,适应症各种类型的肝病，如：急，慢性肝炎，肝坏死，肝硬化，继发性肝功能失调。预防胆结石复发。手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。妊娠中毒，包括呕吐。银屑病，放射综合征。,38,磷脂酶A,1-酰基-溶血磷脂胆碱,多聚不饱和磷脂酰胆碱,淋巴循环,血液,肝脏（同高密度脂蛋白结合）,多烯磷脂酰胆碱,多烯磷脂酰胆碱体内过程,小肠吸收,50%肠系膜再次酰化,39,药理作用提供磷脂（外源性的，人体不能合成），此成分化学结构与内源性磷脂一致（亲脂性好、含有大量不饱和脂肪酸），以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，保护肝细胞结构及磷脂有依赖的酶系统，阻止肝细胞坏死及结缔组织增生；促进干细胞再生，协调磷脂与细胞膜组织之间的功能，恢复肝脏脂肪代谢、Pr合成、解毒功能（磷脂是肝脏合成脂蛋白，从而把脂质从肝细胞转运到外周储存所必须的。缺乏磷脂由于脂蛋白合成受阻易导致脂肪肝）。另外，可分泌入胆汁，稳定胆汁一定降血脂作用,40,多烯磷脂酰胆碱特点,ALT、AST，白蛋白及凝血酶原水平；肝硬化；脂肪肝ADR轻，偶尔有腹泻；口服制剂含大豆油可能导致严重过敏与腺苷蛋氨酸有配伍禁忌5%，10%GS稀释，缓慢注射（含苯甲醇），用其他输液配置，PH不得低于7.5；严禁用电解质溶液稀释；不可与其他注射液混合注射；,41,促肝细胞生长类-促肝细胞生长素,适应症重型肝炎；病毒性肝炎，肝衰竭早期或中期慢性活动性肝炎肝硬化的综合治疗,42,药理作用刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，保护肝细胞、降低ALT水平，并抑制肿瘤坏死因子活性对肝细胞及超微结构有明显修复作用减少