心内抢救室风心病护理查房

风湿性心脏病心内抢救室：赵方方2012年10月18日,内容提要,汇报病历 范杜娜定义及病理解剖 沈小丽 临床表现 赵方方治疗要点 朱琳琳护理措施 蔡荣静健康指导 孟娜,病例分析,12床王芝祥女56岁于2011年5月12日9:00入院，患者神清，精神差，主诉“活动后胸闷20年，加重7天”，门诊拟“风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄心衰 心功能级 ”收住我科，入院时36.0P120次/分 R20次/分Bp110/80mmHg，心电图示：房颤心律，医嘱予心内科护理常规，一级护理，低盐饮食，扩冠抗凝抗炎，改善心功能，营养心肌等对症处理，现神清，精神可，两便可，无胸闷，气喘不适主诉。,现病史：患者20年前开始出现活动后胸闷，多于活动和受凉后加重，活动明显受限，一般体力活动时闷喘明显，近2年反复入院，住院诊断为：风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄心衰 住院治疗好转，平时未正规服药，近周无诱因下胸闷加重，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，病程中无咳嗽，咳痰，发热，饮食，二便可。疾病史：风心20年，高血压10余年,定义,风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。,心瓣膜示意图,正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环向着固定方向，这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进，这些“活门”就是心脏的瓣膜。,心脏瓣膜正常解剖,房室瓣：连接心房与心室；,二尖瓣：连接左房与左室， 左房与左室之间的通道；三尖瓣：连接右房与右室， 右房与右室之间的通道；,心脏瓣膜正常解剖,动脉瓣：连接心室与大血管；,主动脉瓣：连接左室与主动脉， 左室出口；肺动脉瓣：连接右室与肺动脉， 右室出口；,临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。,最常见,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40 。,正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2。当瓣口面积减小为1.52.0cm2时为轻度狭窄。1.01.5cm2时为中度狭窄。1.0cm2时为重度狭窄。,临床表现,（一）症状 1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。,3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,心脏瓣膜病的临床表现,（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。,（三）并发症1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起 始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡原因。,3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并 发症，如不及时抢救，可能致死。4.栓塞：脑栓塞最为多见。5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重 心力衰竭。,（四）相关检查： X线检查：可见“梨形心” 。 心电图：可见“二尖瓣型P波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M型示“城墙样”改变。,“梨形心”,“二尖瓣型P波”,二尖瓣狭窄M型超声心动图示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致,二尖瓣关闭不全临床表现,（一）症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症 状，严重返流时有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。（二）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。,（三）并发症： 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二 尖瓣狭窄时多见，而体循环 栓塞比二尖瓣狭窄时少见,感染性心内膜炎,（四）有关检查心电图：主要为左心房增大超声心动图：有特异性改变，有确诊价值,主动脉瓣狭窄临床表现,（一）症状：出现较晚 典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥1.呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿。2.心绞痛：见于60%的有症状病人.常由运动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。3.晕厥：见于1/3的有症状病人，多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。,（二）体征： 胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音（三）并发症： 1.房颤 2.猝死 3. 感染性心内膜炎 。（四）有关检查： 超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。,主动脉瓣关闭不全,临床表现（一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期可出现心绞痛，劳累后呼吸困难。 （二）体征： 胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。 周围血管体征 ：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。,（三）并发症：1.感染性心内膜炎2.室性心律失常3.心力衰竭(四)有关检查：X线心影呈靴形超声心动图有特异改变,X线心影,治疗要点,预防风湿热再发和感染性心内膜炎：有风湿活动的病人应长期甚至终身应用苄星青霉素，120单位每月肌注一次 。并发症治疗：对于急性肺水肿者避免使用以扩张小动脉为主的药物，应选用扩张静脉、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，正性肌力药对二尖瓣狭窄引起的肺水肿无益，尽在房颤伴快速心室率时可静注毛花苷丙以减慢心室率。慢性房颤者如无禁忌症应长期服用华法林预防血栓栓塞 。右心衰者应限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。介入和外科治疗：包括经皮球囊二尖瓣形成术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等,护理诊断,1、心输出量减少2、活动无耐力 3、焦虑4、营养失调5、有感染的危险6 、有皮肤完整性受损的危险7、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿,护理措施,（一）一般护理1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。（二）病情观察监测生命体征观察心力衰竭的程度对原因不明的发热病人的观察、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。、输液控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。,（三）用药的护理 按医嘱正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良反应使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。应多吃些水果，如香蕉、桔子等。,使用洋地黄类药物的护理（地高辛） 严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。抗风湿类药物（拜阿斯匹林） 可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。（四）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定（五）皮肤护理 患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥,（六）心衰的护理：按心衰的护理常规（七）潜在并发症：栓塞（）遵医嘱用药，如抗心律失常药，抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成及栓塞（）病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。（）避免在下肢进行静脉穿刺。（）注意观察患者有无栓塞征象，根据栓塞部位不同可有以下表现：,脑：可有神志和精神改变 : 失语 吞咽困难、瞳孔大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血(5)密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理,健康指导,.疾病知识指导告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备饮食风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在15克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮料，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、酒和浓茶等刺激性食物。.预防感染要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住