ARDS的治疗和肺复张策略PPT课件

精选,1,ARDS的治疗和肺复张策略,山东省中医院重症医学科,精选,2,主要内容,ARDS概念及其演变柏林会议：新定义及ARDS分级ARDS病理生理ARDS临床表现ARDS治疗ARDS的六步法治疗ARDS肺复张策略1.肺复张手法2.肺复张评判标准,精选,3,ARDS的提出,最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出，ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。Ashbaugh1967年观察到12例重症病人，在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭，不能被吸氧纠正。9例死亡，7例尸检：广泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。ARDS还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺等。随着肺动脉导管的普及，ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明，ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。因此，学者们认为ARDS不是一种病，而是一种综合征，ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助，有助于鉴别有临床表现的患者群，并进行早期治疗。,精选,4,AECC：ALI/ARDS诊断共识,1992年，北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)，A：adultacute。1994年，AECC发表了ALI/ARDS诊断共识。ARDS被认为是ALI的严重阶段，是一种炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高，并有临床、影像学和生理学异常表现，且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。ALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)300，胸片显示双肺浸润，肺动脉楔压12cmH2O、尤其是16cmH2O明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：B级),精选,29,(5)自主呼吸,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS病人肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的病人镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。因此，在循环功能稳定，人机协调性较好的情况下，ARDS病人机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级),精选,30,(6)半卧位,ARDS病人合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气病人平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示，机械通气病人平卧位和半卧位(头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003)，经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%(P=0.018)，可见，半卧位显著降低机械通气病人VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症，机械通气病人均应保持半卧位，预防VAP的发生。推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位(推荐级别：B级),精选,31,(7)俯卧位通气,俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气，连续7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDS病人氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/FiO2对病人进行分层分析结果显示，PaO2/FiO288mmHg的病人俯卧位通气后病死率明显降低。此外，依据简化急性生理评分(SAPS)II进行分层分析显示，SAPSII高于49分的病人采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症病人病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：C级),精选,32,(8)镇静镇痛与肌松,机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证病人安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分34分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒，以判断病人的镇静程度和意识状态。RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静病人的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。可见，机械通气的ARDS病人应用镇静剂是应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。危重病人应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级),精选,33,Ramsay评分,1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应,精选,34,5.体外膜氧合技术(ECMO),建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的ARDS病人应用ECMO后存活率4666%。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS病人预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。推荐意见15：常规治疗无效的ARDS病人，可考虑应用ECMO(推荐级别：D级),精选,35,4.液体通气,部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72h后，ARDS病人肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但病人预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。近期对90例ALI/ARDS病人的RCT研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄400mmHg，或两次肺复张后PaO2/FiO2的变化5%（提示肺泡重新塌陷）。然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2/FiO25%，此时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。氧合法选择最佳PEEP原理比较简单，但住临床操作上需要反复进行血气分析，可行性受到一定限制。,精选,55,三.PEEP选择方法对ARDS预后的影响,Duggan通过动物实验研究显示，动物ARDS模型复制成功后出现大量肺泡塌陷，若未使用PEEP或PEEP水平过低，塌陷肺泡处于持续塌陷状态，则动物的死亡率很高，反之，如应用PEEP使塌陷肺泡充分复张，则动物的死亡率明显降低。持续肺泡塌陷与预后的关系在ARDS患者的临床研究中也得到证实。2006年Gatinon的研究显示ARDS患者塌陷肺泡越多，患者的病死率越高。可见，选择恰当的PEEP，减少肺泡的塌陷，有可能改善ARDS患者的预后。采用何种方法选择的PEEP能够明显改善ARDS患者的预后尚存在争议。荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明，ARDS早期采用PEEP12cmH20尤其是16cmH20时明显改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。,精选,56,2006年Villar在多中心随机对照研究中，在保护性通气的前提下，比较了低位转折点法与FiO2-PEEP递增法选择PEEP对预后的影响。结果常规的FiO2-PEEP递增法组住院病死率为55.5%，低位转折点法组的病死率明显降低到34.O%(P=0.041)。可见，以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当的。因此，若有条件，可根据静态压力-容积曲线低位转折点压力+2cmH20来确定PEEP。,精选,57,四.PEEP的双刃剑效应,塌陷肺泡的复张是压力依赖性。PEEP水平不足可导致肺泡持续或周期性塌陷，不但可导致顽同性低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关性肺损伤。Amato的临床研究娃示，应用5cmHz0的PEEP时，ARDS患者有69.2%的肺组织处于塌陷状态，PEEP增加到23cmH20时，塌陷肺组织的舍量降低到1.8%。可见，PEEP水平不足将无法使塌陷的肺泡复张。在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP可防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，减轻呼吸机相关肺损伤。,精选,58,PEEP水平过高也可造成不良后果。1998年Vieira通过CT扫描观察PEEP对肺泡复张和过度膨胀的影响，结果显示，PEEP13cmHz0时，可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分复张，但与此同时，三例患者出现明显的肺泡过度膨胀，过度膨胀的容积达到238ml。可见，PEEP促进塌陷肺泡复张的同时，可导致肺泡过度膨胀。,精选,59,Normalratlungs,PIP45,5min,PIP45,20mins,精选,60,FroeseAB,CritCareMed1997;25:906,精选,61,对不同的PEEP选择方法的比较，有助于评估PEEP对塌陷肺泡的复张效应和肺泡过度膨胀效应。研究显示，从PEEP导致的塌陷肺泡的复张效应来看，低位转折点法因PEEP水平较低，复张效应明显低于高位转折点法和最大曲率点法。但从肺泡过度膨胀的效应来看，低位转折点法导致的肺泡过度膨胀最少，明显低于其他两种方法。最近对ARDS绵羊的CT肺三维重建研究也显示，当PEEP水平从10cmHz0增加到20cmHz0，尽管正常通气的肺泡明显增加，塌陷的肺泡明显降低，但是过度膨胀的肺泡也显著增加。可见，ARDS患者机械通气时，PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀，同时兼顾塌陷肺泡复张和避免臃泡过度膨胀的PEEP才是ARDS的最佳PEEP。,精选,62,当然，塌陷肺泡的复张主要由肺复张手法等来完成，PEEP在塌陷肺泡中的效应，更重要的是使复张的肺泡保持开放状态，从一个侧面提示避免肺泡过度膨胀在PEEP的选择中具有更重要的地位，这也间接的解释了为什么以低位转折点法选择PEEP能够明显降低ARDS患者的病死率。总之，大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害。PEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段。但PEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应。PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀，在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使PEEP确立其在ARDS治疗中的恰当地位。,精选,63,五.实现塌陷肺泡复张的手段,目前临床常用压力为3045cmHz0有的可达6070cmHz0。持续时间为2060秒，有的可达2分钟。常用的肺开放的实施方法包括：控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等。其他方法：Sigh(modified)、HFOV、俯卧位,精选,64,控制性肺膨胀(SI)推荐采用恒压通气方式，吸气压力30-45cmHz0、持续时间3050秒。一般设置正压水平3045cmH20，持续3040秒，然后调整到常规通气模式PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式，首先设定气道压上限，一般为3540cmHzO，然后将PEEP每30秒递增5cmHz0，气道高压也随之上升5cmHz0，为保证气道压不大于35cmH20，高压上升到35cmH20时，可只每30秒递增PEEP5cmHz0。直至PEFP为35cmHz0，维持30秒。随后每30秒递减PEEP和气道高压各5cmHz0，直到实施肺复张莳水平。压力控制法的实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提高气道高压和PEEP水平，一般高压4045cmH20，PEEP1520cmHzO，维持12分钟，然后调整到常规通气模式。,精选,65,精选,66,叹气的设置,LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260,充气阶段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt减少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暂停阶段CPAP30cmH2Ofor30s放气阶段,精选,67,RecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs,LimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80,精选,68,六.肺复张效果的评价,CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床上不可能将每例患者均在CT指导下实施肺复张。临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况，当FiO2为100%，PaOz高于350400mmHg或反复肺复张后氧合指数变化0.4ug/kg/min，或Dopa15ug/kg/min急性心肌梗死或ACS或严重心律失常颅内高压严重气胸,精选,76,肺复张前准备,充分镇静，必要时肌松控制通气、纯氧吸入持续心率、心电图、氧饱和度监测持续有创血压监测持续CVP监测经皮氧分压监测,精选,77,实施方法,控制Pplat35cmH2O的Sandwish法容量控制通气：以2-3cmH2O逐步增加PEEP水平如Pplat35cmH2O以1ml/kg降低潮气量直到4ml/kg以3-5bpm增加呼吸频率，避免MV6l/min或PH7.2必要时增加潮气量及降低PEEP,精选,78,目标氧合,PaO2+PaCO240