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文档简介
慢加急性肝衰竭的护理查房,肝病科,1,PPT学习交流,内容提要,2,PPT学习交流,一、概述,临床表现,病因分类,慢加急性肝衰竭,3,PPT学习交流,概述,慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronicliverfailure,ALF)是指在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿,主要由出血或感染诱发,引起一系列的病理生理过程,包括全身血液动力学改变、免疫麻痹与全身炎症反应综合症、肝肾综合征、肝性脑病等。临床表现为黄疸和凝血障碍,4周内并发腹水和(或)肝性脑病。ACLF的临床亚型包括:1型ACLF:在发展为肝衰竭之前,虽有慢性肝病但肝功能代偿良好;2型ACLF:在发展为肝衰竭之前,已经存在失代偿肝硬化。,4,PPT学习交流,病因,在我国,引起肝衰竭的主要原因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,约占80-85%)其次是药物或肝毒性物质(如:酒精、化学制剂等)而在欧美国家,药物是引起肝衰竭的主要原因,酒精常导致慢性肝衰竭,另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。,5,PPT学习交流,分类,根据临床表现的严重程度,慢加急性肝衰竭可分为早期、中期和晚期。(1)早期:极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;黄疸进行性加深(血清TBil171mol/L或每日上升17.1mol/L);有出血倾向,PTA40%;未出现肝性脑病或明显腹水。(2)中期:肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:出现度以上肝性脑病和(或)明显腹水;出血倾向明显(出血点或瘀斑),6,PPT学习交流,分类,(3)晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:有难治性并发症,如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出现度以上肝性脑病;有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA20%。,7,PPT学习交流,临床表现,极度乏力、严重消化道症状(腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐)、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍(皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等)为主要共同临床特点,还可有低热、各种并发症相应的表现等,具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异。,8,PPT学习交流,二、病例导入,患者基本情:姓名:孟兆忠性别:男年龄:49岁职业:农民民族:汉族婚姻状况:已婚入院时间:2015年9月28日15时54分,9,PPT学习交流,病例导入,现病史,患者主诉:间断性乏力、纳差1月余,加重伴腹胀10天”于2015年09月28日15时54分因“慢加急性肝衰竭”入住我科。来时生命体征平稳,神志清,精神差,全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染,小便色黄,如浓茶样,四肢无浮肿,腹部彭隆。,10,PPT学习交流,病例导入,既往史:患者既往体检,有“乙肝”病史一年余认结核等慢性传染病史,否认高血压、糖尿病,否认食物及药物过敏史,否认输血及血制品史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,生活规律,近期未到过疫区,近期有大量饮酒史,无其他不良嗜好婚育史:已婚已育,家人子女均健康。家族史:否认家族有类似疾病。,11,PPT学习交流,病例导入,体格检查T36.0P78次/分R20次/分BP110/70mmHg神志清,精神欠佳,步入病室,查体合作,问答切题,面色晦暗,全身皮肤重度黄染,无出血点,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及及肿大。眼睑无明显水肿,睑结膜无苍白,无充血,巩膜中度黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。,12,PPT学习交流,实验室检查,(2015-09-24)民勤县医院检查单,查肝功:TBIL:276.39mol/L,DBIL:182.29mol/L,IbIL:94.1umol/LALB86U/L,AST:120/L,ALB23.7gL血凝示:PT25.0秒、PT%40.0%APTT94.4秒、TT26.2秒、FIB94.1g/L,13,PPT学习交流,(2015-09-29)复查肝功:TBIL284.8umol/LDBIL191.8umol/L.IBIL93.0umol/L.TBA144.6umol/L.ALT:28.7U/L,AST:99.9/L,TP56.8g/L.ALB23.9HBV-DNA(PCR):5.186E+03,14,PPT学习交流,实验室检查,入院后急查血常规示:白细胞:4.27109/L(4-10109/L)红细胞:3.761012/L(4.0-5.51012/L)血红蛋白:130g/L(120-165)中性粒细胞:1.90109/L(2-8)入院后查输血四项:HIV抗体-阴性丙肝抗体-阴性梅毒抗体-阴性乙肝表面抗原-阳性,15,PPT学习交流,治疗,(2015-09-2816:40)行腹腔穿刺术,引流出深黄色积液1500ml,穿刺液送检。护肝:(还原型谷胱甘肽2.4g1/日多烯磷脂胆碱注射液10ml1/日)抗感染:(罗氏芬1g1/日)利尿:(呋塞咪注射液40mg1/日)补充凝血因子:(输血浆、白蛋白)预防肝性脑病:(门冬氨酸鸟氨酸10g),16,PPT学习交流,治疗,于10月10日患者自诉大便不畅,遵医嘱给予乳果糖口服液10ml3/日,润肠通便。给予清洁灌肠一次,患者大便通畅。给予阿德福韦酯10mg1/日口服,抗病毒治疗。2015-09-30)行2h人工肝血浆灌流术(2015-10-04)行2h人工肝血浆灌流术10月12日停一级护理,给二级护理。,17,PPT学习交流,人工肝血浆灌流术,血浆灌流是应用血浆膜式分离技术,将血浆从血液中直接分离出来,送入血液灌流器中,将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。作为重症肝炎肝功能衰竭和肝移植前后辅助治疗手段.目的:可有效清除血液中的中分子毒素。对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏为减轻肝细胞坏死,促进肝功能恢复,减低病死率创造条件,18,PPT学习交流,护理问题,一.焦虑与病情迁延不愈担心疾病预后有关。二.体液过多与肝功能下降、门静脉高压及水钠潴留有关三.活动无耐力与肝功能受损有关。四.营养失调低于机体需要量,与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关五.感染于机体抵抗力下降有关六.皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤干燥瘙痒有关。七.疾病知识缺乏与疾病信息来源受限有关。八.潜在并发症上消化道出血肝性脑病。,19,PPT学习交流,护理目标,1.患者情绪稳定,能够积极配合治疗2.患者无腹胀及腹水产生3.患者肝功能逐渐恢复4.保证足够的营养摄入,病人体重和水、电解质平衡得以维持。4.患者排便正常5.无感染发生6.患者无并发症发生7.患者无意外风险发生,20,PPT学习交流,护理措施,一.焦虑提供安静舒适的环境,主动和患者沟通,加强巡视安慰病人,进行必要的解释,建立良好的护患关系,取得患者的信任。鼓励病人表达自己的感受,了解病人的需求,提供必要的护理措施.正确认识疾病,保持良好的心态;做好心理调适,积极参与自我护理,保持心情舒畅、情绪稳定坚信自己能够战胜疾病,树立信心。,21,PPT学习交流,二.体液过多,1.休息和体位该病人需要卧床休息,卧床时尽量取平卧位,增加肝肾血流量,改善肝细胞的营养。2.避免腹内压剧增大量放腹水时,以避免使腹内压突然剧增的因素,如:剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3.限制水钠摄入4.用药护理使用利尿剂时应特别注意维持水电解质平衡。利尿速度不宜过快,以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。5.病情监测每日准确记录患者液体的出入量、及时发现尿量的改变,预防肝肾综合征,每日晨起测腹围、每周测体重,发现腹围快速增长或体重快速增加,应及时通知医生处理。6.腹腔穿刺放腹水的护理:术前说明注意事项,测量体重、腹围、生命体征、排空膀胱以免误伤;术后及术中监测生命体征,观察有无不适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位,记录抽出腹水的量、性质和颜色,标本及时送检。,22,PPT学习交流,三.活动无耐力,根据患者的病情适当的安排休息和活动,该病人以适当的卧床休息为主,根据病情可适当安排活动,活动量以不感到疲劳为度。,23,PPT学习交流,四.营养失调,指导患者合理饮食,以清淡易消化的食物为主,并嘱患者多食新鲜蔬菜及水果.不食油腻、辛辣刺激食物,戒烟戒酒;健康饮食、规律用餐避免暴饮暴食,应遵循少量多餐,不可进食过饱以免影响消化吸收;肝硬化患者饮食一定要细软如:稀饭、面片等,注意避免粗纤维饮食,防止诱发上消化道出血。,24,PPT学习交流,五.感染,1.观察患者有无感染迹象观察患者体温、脉搏、呼吸及血象改变,及时发现感染迹象并协助医生进行处理。2.减少感染机会病房应减少探视,定期空气消毒,保持室内空气新鲜。严格遵循无菌技术操作,防止交叉感染。指导并协助病人做好皮肤、口腔护理,减少感染机会。,25,PPT学习交流,六.皮肤完整性受损的危险,患者因皮肤干燥、黄疸可出现皮肤瘙痒,易发生皮肤破损和继发感染。指导患者穿棉质的内衣裤,修剪指甲,避免使用刺激性的皂类和沐浴液,沐浴后可使用性质柔和的润肤品,以减轻皮肤干燥和瘙痒;皮肤瘙痒者给予止痒处理,嘱病人勿用手抓挠,以免皮肤破损。,26,PPT学习交流,七.疾病知识缺乏,向患者及家属讲解有关疾病的病因、临床表现、治疗、用药、饮食、休息与活动等方面的相关知识,取得患者及家属的信任。,27,PPT学习交流,八.潜在并发症,(一)消化道出血少量出血无呕吐或仅有黑便或无明显活动性出血时,可选用温凉、清淡无刺激性食物。急性大出血时应禁食,出血停止后2-3天改为流质饮食并注意观察大便的颜色、次数、量。(二)肝性脑病
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