亚太共识中国专家解读之内镜治疗

,“非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)亚太共识” 中国专家解读之上消化道出血的内镜治疗,急性非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）,消化系统最常见的危重急症年发病率：50150/10万1,2GU和DU是最常见的病因PUB病死率：5141-4,Sung JJY, et al. Ann Intern Med 2009; 150:455-464. Barkun A, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:1238-46. Morgan AG, Clamp SE. Scand J GastroenteroL 1988; 144(suppl):51-58 Rockall TA, et al. BMJ 1995; 311:222-226,GI-1112-NE-0061,共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）,溃疡出血Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射状出血,III 基底洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,内镜评判消化性溃疡再出血的风险,队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC. Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院时间,国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院,Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010,出血相关: 18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%,溃疡出血患者死亡原因分析,低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现,区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者,共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）,“周末” 现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,共识意见 5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A, Ann Intern Med 2010,是否去除血凝块仍有争议,Favor endoscopic Rx,Favor medical Rx,1,Kahi et al. Gastroenterol 2005,粘附血块的去除,有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6% vs 11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；,出现出血复发的可能性,静脉PPI治疗,静脉PPI治疗+内镜治疗,内镜治疗后天数,内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！,在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,共识意见 6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）,Second Look endoscopy benefit a selected group of patients,Epinephrine injection + Heater probe treatmentBaylor bleeding scoreRe-scope 24 hours later, re-treat stigmata,Saeed Endoscopy 1996,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,p = 0.884; OR 1.07 (95% CI 0.40 2.91),再出血率%,Chiu P, Gastroenterology 2006,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,Chiu P, Gastroenterology 2006,围内镜期抗血小板药物使用,Endoscopy 2011; 43:445458,总结,消化性溃疡仍然是消化道出血