神经系统基础知识规范化培训内科

神经系统基础知识培训 （内科部分）,神经内科 廖婵娟 2012年11 月,主要内容,一、 神经系统概述二、 神经系统疾病观察要点三、 腰椎穿刺术的护理四、 脑脊液的实验室检查五、 脑卒中院前急救的评估与处理六、 脑卒中的健康教育,一、神经系统概述,神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，由数以亿万计的高度相互联系的神经细胞所组成，在体内起主导作用。,4,植物性神经,脊髓（位于椎管）,脑神经,脊神经,神经系统,中枢神经,外周神经,脑（位于颅腔）,一、神经系统概述神经系统的划分：,2018/2/4,39,5,1 脊髓(spinal cord) 椎管内，呈背、腹稍扁的圆柱状 前：与延髓相连。 后：延伸至荐骨中部。,中枢神经系统包括脑和脊髓,2018/2/4,39,6,感觉神经纤维,感觉神经元胞体,运动神经纤维,感觉神经元发出上行纤维束,运动神经元发出下行纤维束,背侧柱联络神经元上行纤维束大脑、脑干中间神经元下行纤维束,2018/2/4,39,7,脊髓的功能：传导功能：感觉神经冲动 脊髓白质 脑（产生感觉）； 运动神经冲动（脑） 脊髓白质 骨骼肌、平滑肌、心肌反射功能：脊髓灰质内存在低级反射中枢 如：排尿反射、排便反射、 立毛反射、膝跳反射。,2018/2/4,39,8,2 脑(brain)： 颅腔内，高级中枢，后接脊髓。 大脑 小脑 间脑 脑干,2018/2/4,39,9,外周神经系统 联系中枢神经与外周器官之间的神经纤维和神经节所组成， 神经呈白色带（索）状结构。,分为脑神经、脊神经和植物性神经,1、脑神经 脑神经是与脑相连的周围神经， 共有12对，多数从脑干发出，经颅骨孔出颅腔。,2018/2/4,39,10,基底核： 皮质下运动中枢 尾状核 内囊 纹状体 豆状核,纹状体：维持肌紧张，协调肌肉运动。 肌紧张不全：舞蹈病 肌紧张过强：帕金森氏病,嗅脑：大脑腹侧面 包括嗅球、嗅束、嗅三角、海马、齿状回，其中有些与嗅觉有关。,2018/2/4,39,092,11,按功能分：感觉神经嗅神经 视神经、 前庭耳蜗神经：平衡-听觉 运动神经 动眼神经：眼球 滑车神经：眼球 外展神经：眼球 副神经 舌下神经混合神经 三叉神经 面神经 舌咽神经 迷走神经,1嗅2视3动眼，4滑5叉6外展，7面8听9舌咽，10迷1副舌下全,2018/2/4,39,12,2、脊神经 由背根（感觉）和腹根（运动）汇合而成，为混合神经，包括2种纤维成份： 感觉纤维： 运动纤维：,脊神经按发出部位分为： 颈神经：8对 胸神经 腰神经 与椎骨数目一致 荐神经 尾神经：5对,2018/2/4,39,13,3、植物性神经(传出、传入) 即内脏运动神经，是指分布到内脏器官、血管平滑肌、心肌和腺体上的传出神经。 也称自主神经。,2018/2/4,39,二、神经系统疾病观察要点,（一）神经系统的观察： 1.对刺激的反应、 说话、活动机体的能力、控制大小便的能力2.观察有无呐吃或失语，失语症 构音障碍： 发音含糊不清而用词准确 3.皮肤黏膜有无压疮、皮肤感染等,评估活动反应技巧,肌力的评估,评估患者跟随指令的能力,Text in here,镇静评分,评估瞳孔的反应,评估患者跟随指令的能力,1、口头指令,掐捏肩部肌肉,掐捏手臂内侧,按压胸骨,按压眶上神经掐捏耳垂,A,B,C,D,2、剧痛的刺激,二、神经系统疾病观察要点,二、神经系统疾病观察要点,5.肌力的判断0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。6.大小便：是否能自行排便,（二）生命体征的观察：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧1.意识 嗜睡：是最轻的意识障碍。呼之能应、应答正确 ； 昏睡：较嗜睡重，持续处于睡眠状态，强刺激方能唤醒，应答不切题；浅昏迷：对针刺和压眶有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，各种反射无明显改变 ；深昏迷：对任何刺激无反应，各种反应均消失，生命体征常有改变 。,评估瞳孔的反应,大小,形状,对光反应,瞳孔,2.瞳孔 瞳孔的变化是判断是否脑疝形成的可靠依据，是尽早发现病情变化，确定治疗效果的必须观察内容 .病理情况下，瞳孔直径2mm为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，见于脑桥出血。病侧瞳孔缩小，光反射差，提示多有小脑出血。双眼向下凝视，对光反射迟钝，见于丘脑出血。瞳孔忽大忽小，喷射性呕吐，头痛剧烈，血压急骤升高，脉搏由弱转慢，提示脑疝先兆；两侧瞳孔不等大，见于脑疝形成等；双侧瞳孔直径5mm为散大，对光反射消失，见于脑疝晚期。,3.体温脑出血急性期体温过高过低均是不良之兆在发病一周内体温为低热。体温超过38.5提示并发感染。中期可出现中枢性高热，其特点是：体温 可呈直线上升高达40-41，持续数小时致数天到死亡；体温也可突然下降到正常。中枢性高热特点：全身皮肤干燥,四肢发凉，左右体温不对称，无中毒症状，无白细胞增高，不伴心率，呼吸增快，对解热药物降温不产生临床效果。但对使用氯丙嗪及冰敷效果较好。在观察中注意与感染性发热进行区别。,4.呼吸呼吸的观察。呼吸道的通畅情况及脑水肿的程度，可通过呼吸节律、深浅、频率的改变来观察。若舌后坠表现出鼾声呼吸，我们可以用舌钳牵拉出舌，防止呼吸道堵塞。脑水肿严重致中枢受压则表现为潮式呼吸，桥脑受压则表现为库式呼吸，延髓受压则表现为叹吸样呼吸，下颌呼吸。呼吸中枢受损时，会出现呼吸抑制。应气管切开包备床旁，随时准备气管切开进行抢救。,5.血压 血压的观察。高血压是导致脑出血的一个重要因素。在治疗过程中一般把血压控制在160/90mmHg左右。血压过高或过低可影响脑血流灌注量的功能。若血压升高，心率，呼吸变慢提示脑干受压。若血压相反下降则可能是出现延髓中枢功能衰竭。6.血氧7.皮肤的完整性有皮肤完整性受损的危险,NPUAP2007压疮分期（共分6期）（NPUAP美国压疮顾问组）,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable,8.格拉斯哥（GCS）昏迷评分法,（三）吞咽功能评估,脑卒中后约有50%患者存在有吞咽功能异常。病后3月则下降为15%左右。脑卒中后吞咽困难一般较快恢复，发病一周内超过一半的患者即可改善，发病几周之内吞咽困难恢复可达43%86%，但是，这部分患者容易出现误吸，其中，有37%并发肺炎，4%因肺炎而死亡，约48%的患者产生营养不良。,（三）吞咽功能评估,常用的、简单的有效的评估吞咽困难的床旁实验为饮水实验，饮水后病人嗓音发湿，提示误吸风险较高。注意：吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，进食时应坐起，采用软食、糊状、或冻状的粘稠食物，进食后应保持坐立位30分钟1小时以上。,（三）吞咽功能评估评估方法，评定吞咽困难程度，即杯中温水30ml，嘱患者在不呛咳的情况下喝下，测定口咽含水至吞咽完的时间（以喉头运动为标准），进行次测试计最短的时间级：内顺利地一次咽下，无呛咳；级：-内分次以上不呛咳地咽下；级：能次咽下，但有呛咳；：分次以下咽下，但有呛咳；级：频繁呛咳，不能全部咽下，其中、级为异常。,GCS评分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低意识障碍程度越重，1315分轻度意识障碍， 912分为中度，8分以下为重度，3分以下为脑死亡。,（四）出入量记录24h出入量。液体输注速度不宜过快，以免加重脑水肿。（五）有无呕吐、头痛、抽搐等并发症先兆头痛，呕吐是颅高压或因出血到延髓所致。一般颅高压患者由于不同程度的语言障碍或意识障碍，不能表达出头痛的症状。因此呕吐则是早期颅高压的典型表现。.还应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血,（六）用药情况及用药后的反应,静滴20%甘露醇125ml或250ml，快滴或加压，20-30分钟滴完，属病人或陪护者不要随意调速，过慢起不到脱水而降低颅内压的作用，并注意观察有无排尿，观察肾功能情况。静滴甘油果糖250ml，速度宜慢，2530gtt/min,速度过快容易引起血尿。,（六）用药情况及用药后的反应,久服阿司匹林抗凝治疗时，应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，如出现皮肤瘀斑、鼻衅及牙龈出血等。老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。,三、腰椎穿刺术的护理,四、脑脊液的实验室检查,1、脑压正常值：成人卧位0.781.76kpa(80180mmH2O) ,儿童卧位0.41.0 kpa（40100 mmH2O），成人低于70mmH2O为低颅压，高于200mmH2O为高颅压。,四、脑脊液的实验室检查,临床意义：（1）脑脊液增高常见于颅内肿瘤、脑水肿、颅脑内血肿、各种颅内炎症、脑血管疾病、脑积水，全身性疾病如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。（2）脑脊液降低常见于脑脊液循环阻塞或分泌减少时，如脑内和脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连、持续脑室引流、脑外伤后脑脊液漏、脑外伤后或病毒感染所致脑脊液分泌减少、全身性疾病严重脱水后，以及原因不明的低颅压症。,颅内压增高的表现,持续性，阵发性加剧,喷射性呕吐，与进食无关,瞳孔散大，对光反射消失,头痛,呕吐,视乳头水肿,四、脑脊液的实验室检查,2、外观 正常脑脊液为无色透明水样液体（1）脑脊液透明度的改变 红细胞增多时：脑脊液由云雾状黄色或粉红色白细胞增多时：脑脊液呈云雾状或浑浊脑脊液内存在有大量的囊求菌及酵母菌的多糖类荚膜，可使脑脊液的粘稠度增加。脑脊液内蛋白量增多或有炎性细胞存在时，闹记忆流出后数分钟至24小时内可以形成凝块或薄膜，放置一夜后可分解沉淀。,四、脑脊液的实验室检查,（2）脑脊液颜色的改变脑脊液内蛋白量增多而低于1.5g/L时呈淡黄色，提示有陈旧性脑或脊髓内出血。脑脊液内蛋白量高于1.5g/L时呈黄色，提示脊髓肿瘤、格林巴利综合症和脑膜炎。脑脊液呈绿色时，提示化脓性脑膜炎。,四、脑脊液的实验室检查,3、Pandy实验 球蛋白含量愈高则阳性反应愈显著。4、脑脊液生化检查蛋白质 脑室内蛋白质为50150mg/L糖 正常脑脊液中葡萄糖含量为血糖的6070%左右，即2.54.4mmol/L,增高可见于糖尿病或注射葡萄糖后；降低可见于结核性脑膜炎、化脓性