围手术期的心血管并发症

围手术期的心血管并发症,上海市市东医院许其倓,高危因素的识别,高危高血压；缺血性心脏病；瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病；心力衰竭；心律失常；全身情况差者、糖尿病；高龄患者。,三种心脏危险因素量表,Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄40岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，；Detsky等量表，是根据临床判断对原始指数修正；Larsen等量表，2606例40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。以第一种量表最常用,Goldman等记分法,危险指数(CRI)分级,级05分级612分级1325分级25分小手术者，危险指数级时，心脏并发症概率130%已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者级的概率3%、 级级30%、 级80%,围手术心脏评估的处理,无明确CAD、心脏危险指数级，不需处理稳定CAD、危险指数级，按原治疗继续应用。术前天ECG,出院前复查ECG；怀疑心梗事件需检查排除已知CAD，功能及CRI不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、CAGCAD、心功能差：强化治疗或CAG一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查CAD、CRI(cardiac risk index)34级，应强化治疗或CAG,心脏病患者的麻醉问题,麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压休克、高血压危象等。术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药,全麻,静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降2030%。喉镜下气管插管时，血压上升2030mmHg。氯胺酮影响小。吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用,术中和术后血液动力学与心律失常监测,血压平稳防止心血管并发症、肾损、脑损害；心律失常迷走兴奋；容量不足和交感兴奋；全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。高危患者应常规监测35天。监测血气 、水电酸碱 平衡、血糖和肝肾功能,围手术期高血压,病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应； 予测指标高血压史术前 DBP110mmHg,SBP160mmHg手术类型 颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术,高血压发生的时期,1.麻醉诱导期2.术中疼痛刺激交感3.麻醉后早期4.术后24h-48h原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治疗。,围手术期高血压的防治,预防长效抗高血压药物勿骤停；主张使用CCBs、B-Bs、抗RAS药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液；诱导期 短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠 iv祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温,常用静脉应用的抗高血压药物,硝普钠Sodium nitroprusside iv drip .5-10mg/kg/min硝酸甘油Nitroglycerin iv 20-40ug/min、二硝酸异山梨酯也可用尼卡地平Nicardipine iv 5-15mg/h-.5-2mg/h维持非洛多潘Fenoldopam iv0 .1-1.3ug/kg/min依那普利Enalapril iv .625-1.25mg q6h拉贝洛尔Labetalol 20-80mg ivbolus or渐增至2mg/min艾斯洛尔Esmolol 25-100ug/kg/min渐增至300ug甲基多巴Methyldopa 250-500mg q6h 酚妥拉明Phentolamine 1-2mg iv ,然后依BP HR调整滴速乌拉地尔 亚宁定Urapidil HCL 25mg iv2min后不降再用一次地尔硫卓Diltiazem 1050mg iv drop依血压心率调整。CHF、 AVB禁用,围手术期心肌梗死及心肌缺血,病理生理学1.手术的生理反应儿茶酚胺增加2.低血压 、HR增加灌注/氧求比例失衡CPP(冠脉灌注压)=AoDP-LVDP3.组织缺氧氧释放减少4.血小板激活、Fn增加 PAI-1促凝活性增加5.原有CAD加重,围手术期ACS发生与表现,发生时期 术后48-72h最多见 一般18;RVEDP9.75mmHg)原有心脏病恶化 MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、ArrythmiaAF、VAs等发生时期 2.2l/m2/min,PCWP2.2,PCWP18;利尿剂和扩血管药 级，CI18mmHg: BP正常用扩血管药；BP下降者用升压药,临床危重分级：级-干、暖，级-湿、暖，级-干、冷，级湿、冷 与Forrester血动学分级相呼应,AHF的处理,根据多国有关AHF指南 ：1.祛除诱因；2.监测；3.药物：morphine(b)、抗凝(ACS、AF)、扩血管药(b)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽nesiritide)、Diuretics(b)(呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力药( b)(Dobutamine、米力农、左西孟单levosimendan 12ug/kg.min-钙增敏剂)及洋地黄等 ； ACEIs和B-Bs在急性期过后开始应用()。4，必要时上CPAP或Bi-PAP支持。,急性肺水肿的处理,端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应用；CPAP、BiPAP、NIPPV、气管插管正压呼吸；Morphine 3mg iv、15min p r n 重复、四肢轮流干性结扎；速尿40mg iv或布美他尼1mg iv或托噻米1020mg ivNTN20ug/min或ISDN 110mg/h iv drop、sod.nitroprosside 0.35ug/kg.min、nesiritide 2ug/kg iv,继0.0150.03ug/kg.min、Phentolamine iv drop；其它：正性肌力药、茶碱、糖皮质激素、CBP、超滤、及IABP等根据病情使用。型者、快AF者用西地兰 iv,围手术期心律失常的处理,24h DCG观察评估心动过缓型、心动过速型心律失常明确病因和诱因、心功能、LVH、缺血、QT间期和电解质紊乱，特别是低钾低镁尽量术前纠正、术中监测和用药和术后监测药物维持、祛除诱因。及时请心脏科会诊制定方案。,心动过缓心律失常：阿托品、异丙肾素 临时起搏心动过速心律失常：B受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮 iv 、DC,围手术期肺部并发症,高危因素： Patient-Related RFs 慢性肺病有症状和体征者，吸烟，一般健康差，肥胖BMI27.5kg/m2 ，年龄70岁 Procedure-Related RFs 手术部位，手术期限长短，麻醉类型，神经肌肉阻滞剂的类型等,术前心肺危险因素综合评价,CRI 3-47points+PRI 06 point ： CRIscore 1(1-5point) 分+PRI point CRIscore 2(6-12)分+PRI点 CRIscore 3(13-25)分+PRI点 CRIscore 4( 25)分+PRI点 即Cardiopulmonary risk index ( CPRI )1-10 CPRI4比4者肺部并发症高17倍,术前处理,改善气流阻塞，戒烟，预防DVT学会功能锻炼 chest physiotherapy ： 呼气末咳嗽（postexhalatory coughing） 吸气后用力吹气（incentive spirometry）,术后处理,1.术后肺不张:吸痰、鼓励咳嗽纤支镜下吸痰和冲洗止痛继续应用Incentive spirometer q1-2h经鼻CPAP （ pressure=10-15cm H2O）2.抗感染,其他,围