[医药卫生]新农合支付制度改革20120629

新农合支付制度改革,省、市新农合专家组成员 李承璋,中央医改文件提出: 强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发20096号),逃离高笼的袋鼠,有一天动物园的管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低，从而导致袋鼠从笼子里跳了出来。所以他们决定将笼子的高度由原来的十公尺加高到二十公尺。谁知第二天，他们发现袋鼠依旧能够跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。然而，沒料到第三天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，索性将笼子的高度加高到一百公尺：“嘿嘿，这下子看你还能不能跳出如来佛的神掌？”第四天，神了，袋鼠还是从笼子里跑了出来，而且，还在与它们的好朋友长颈鹿聊天呢。“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子呢？”长颈鹿问。“很难说，”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话！”,启示,事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。改革是要干什么？改革就是分清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”。其实我们只要界定问题，把问题简单化、明确化、重要化(即判断出问题的重要性)，那么问题就解决了一半。如果我们像寓言故事中所描述的那样，没抓住解决问题的根本，那么新农合付费制度改革会取得成功吗？在新的形势下我们对新农合的监管会有效吗？,一、支付制度的基本理论,支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度,支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元价格的确定费用支付方向服务提供方结算费用的办法争议处理办法,1、服务单元的界定,服务单元的界定是建立支付制度的前提服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。,1、服务单元的界定,为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的按住院床日付费以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的按人头付费以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的按病种付费以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服务价值是等值的按诊断分组付费,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样,3、医疗服务单元价格的确定,以市场供需为基础的协商（谈判）定价需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格遵循平等协商、供需双方共赢原则合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争,4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法,是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法包括：预付或后付一人一结或一期一结分期结帐或一次算清结算周期或长或短,5、争议处理办法,违约约定违规处理争议仲裁,支付制度的基本原则符合医学基本规律符合市场基本规律平等协商、公开透明规范与灵活,支付制度的几种形式按项目付费按床日付费按病种付费按诊断相关分组付费按人头付费按预算总额付费,与支付制度相关的制度,医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务医师管理制度：是否有竞争性医生分配制度：是否体现医生价值医院财务制度：是否准确反映收入和成本,二、新农合费用支付方式简介,新农合常见的支付方式,按项目支付按病种支付按人头支付按服务人次支付按住院床日付费总额预付,1、按服务项目支付(FFS),含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。主要优点病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足利于调动供方积极性,开展新项目,提高服务能力主要缺点刺激供方过度提供服务,导致费用不合理增长诱导高,精,尖医疗技术过度利用,忽视基本医疗和预防保健费用管理难度大，基金透支将在所难免,2、按病种付费,含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格.优点:激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗引导医院提高管理水平缺点病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高易于攀升高支付费用病种出现推委高费用病人对医疗质量产生不良影响管理成本高,3、按人头付费,优点激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支有效控制供方诱导需求促使供方开展预防保健服务缺点供方可能存在“风险选择”的问题供方会通过减少医疗服务项目来节约费用,对医疗质量带来不利、影响分解门诊、分解住院,4、按服务人次付费,含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。优点控制次均费用和减少不必要的费用医疗费用的支付和结算相对便捷缺点次均费用的确定存在难度不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术诱导供方分解门诊和住院人次,5、按住院床日付费,含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。优点支付和结算简便,管理成本低激励供方提高效率,降低成本缺点刺激供方延长住院日有选择性收治病人:偏向病情轻的病人,总额预付制也称为总额预算支付方式（globle budget）含义：按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。,6、总额预付制,优点促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量医疗保险机构可以很好地控制总支出缺点不合理减少医疗服务的提供。可能增加患者投诉，加大监控力度。 对效率没有直接激励机制，医疗服务者缺乏积极性。可能会影响医疗机构的技术进步和创新。,6、总额预付制的优缺点,三、为什么要进行新农合付费制度改革（目的和意义）,（一）参合人群住院率持续增加,（二）次均住院费用增长过快,次均住院费用增长幅度,1、不同级别医疗机构次均住院费用,2、不同级别医疗机构次均住院费用增长率,3、近两年各级医疗机构次均住院费用,（三）近年县外转诊率较高,参合人员住院医疗总费用增长过快,（四）实际住院补偿比增长较慢,支付制度改革目的,五个有利于：有利于转变医院管理模式有利于规范医疗服务行为有利于控制医疗费用的不合理增长有利于减轻群众就医负担有利于防范新农合基金风险，对确保新农合制度健康运行，助推公立医院改革，促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。大势所趋、形势所迫、群众所盼。,支付制度改革的意义,有效控制医疗费用的不合理增长，是当前农村卫生工作亟待解决的问题，既是新农合的重要工作，也是医疗机构的改革重点。 开展新农合支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动分级就诊和合理诊治，减轻参合农民疾病经济负担，促进新农合制度健康发展具有重要意义。,付费方式改革的任务目标,38,按项目付费为主,整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主总额控制住院和门诊按病种付费门诊按人头付费,“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”,付费方式的实施程序,现状评估，决定付费方式,基金收入预算,基金支出预算,测算付费标准,确定付费标准,确定风险分担方式,建立监督考核机制,把监督考核结果与实际支付结合起来,建立监督考核机制,历史数据,谈判机制,四、积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革,还在原地方,一位旅行者离开旅馆，急着去赶火车。可是，走到门外，见外面正“哗哗”地下着雨，他对旅馆服务小姐说。“对不起，请你去看看我的雨伞是否在我房间里。”几分钟后，服务小姐回来说：“先生，雨伞还在原地方，靠床头柜放着。”积极心态,总 额 预 付 大 趋 势,总额预付作为费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，近几年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方（如珠三角地区）出现了快速发展的情况。应该说这是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物，可以预计，未来的3-5年内，总额预付制度将在我国的医疗保险领域中普片推行也是一个不可避免的大趋势。这一趋势将给我国医疗保障事业和医疗卫生事业带来巨大影响和变化。如何认识和把握这一大趋势，是所有医疗保险相关部门和医疗机构不可回避的课题。,为什么会实行总额预付？,合理使用医疗费用的关键机制在于医疗供方由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓水龙头理论）。,因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。,为什么会实行总额预付？,但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展的空间，他们总会使服务的数量和费用越做越大。,为什么会实行总额预付？,总额预付制也称为总额预算支付方式（globle budget）的特点：医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，（通俗的说就是大包干了）。从概念可以看出总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。,为什么会实行总额预付？,47,不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化,总额预算,医疗服务提供方,付费方式,费用风险,DRG,按项目付费,按服务单元付费,按人头付费,患者,医疗保险管理方,博弈合作,总额预付制度是医疗保险发展到较为成熟阶段后的主要费用支付形式。,英国,加拿大,澳大利亚,采用国家举例,德国,总 额 预 算 制,采用国家举例,采用国家实例运用总额预付制的国际典型德国 1993年德国制订的“卫生保健法案”规定，门诊服务实行总额预算下的按项目付费，超过总额预算部分，医疗保险基金不予支付；住院服务实行总额预算下的按平均床日付费，超过总额预算部分，医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这样的支付方式通过控制医生的总体补偿水平，促进了医生的内部竞争，有效控制了医疗费用上升。,总 额 预 算 制,为了在有效控制医疗费用的同时还能保证医疗服务的质量，德国政府在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式。试点结果表明，750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院时间降低30%。 在此基础上，自2004年起，德国政府在全国范围内强制实施统一的按病种分类收费(DRG)制度，务求使医疗资源的利用更高效。发展到现在，“总额预算、超支分担、结余奖励”的政策正在德国推行。,总 额 预 算 制,（一）指导思想,以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。,（二）目标原则,总额预付是新农合支付制度改革的有效方式通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。,（二）目标原则,实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。,（二）目标原则,（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。,（三）主要内容,1、总额预算根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。,（三）主要内容,人均大病统筹基金不得低于210元，低于210元的统筹地区，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入大病统筹基金。 根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级医疗机构控制在15-20%，乡级医疗机构控制在10-15%。,预算总额计算方法,1、计算可使用统筹基金总额：根据统筹基金结余和当年筹资情况，在按规定预留统筹基金结余和县外医疗机构补偿费用后，测算统筹区域内当年可使用统筹基金总额。2、计算可使用统筹基金总额增长系数：可使用统筹基金总额增长系数=（本年度可使用统筹基金总额-上年度可使用统筹基金总额）/上年度可使用统筹基金总额。,预算总额计算方法,3、计算各医疗机构当年住院费用预付总额：医疗机构当年住院费用预付总额=上年度统筹基金实际补偿费用（1+可使用统筹基金总额增长系数）。,（三）主要内容,2、合理支付在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。,（三）主要内容,经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担。经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法由各统筹地区根据实际情况研究确定。,（三）主要内容,3、支付方式年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终结算。,（三）主要内容,4、控制指标根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。,（三）主要内容,2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。,其它控制指标,1、重症患者所占比例（3-5%）。主要用于防止医疗机构推诿重症患者。2、年出院人次数。主要用于防止医疗机构推诿病人，降低服务量。3、县外转诊率。主要用于防止向县外不合理转诊。（将改革前后的转诊转院率进行对比）,其它控制指标,4、住院病人出入院标准。按一定比例随机抽取部分住院费用较高和较低参合患者的病例进行出入院标准考核。5、治疗效果。治疗效果包括治愈、好转或有效、无效、恶化或死亡，主要用于对医疗机构医疗质量的考核。6、参合患者满意度（投诉率）。主要用于考核参合患者对医疗机构的总体评价。,五、主要监督考核指标,总额预付制度将使现行新农合基金的管理产生整体性的变化。由于医疗供方成为了重要的费用管理者，新农合经办机构对参合人的管理，从着重监管医疗费用的合理使用，防止道德欺诈行为，转变成了主要管理各项就医管理规定（如定点医疗、双向转诊等等），并且帮助参合农民合理使用和维护自身的医疗权益。由于医疗供方的利益趋向主要转变成了控制数量和成本，新农合经办机构对医疗供方的管理，从重点监管过度服务，不合理价格和收费，转变成为主要防范服务不足和过度结余，并且逐步深入对医疗质量的监管。,对医疗机构的主要监督考核指标（一）,69,主要监督考核指标（二）,六、总额预付改革对医疗机构的影响和要求,总额预付改革对医疗机构的影响,对医疗卫生费用的认识和观念将产生一种颠覆式的转变。近二、三十年来，医疗机构(主要是中大型医院)作为卖方市场的主导者，从来不会感到医疗服务需求还会受到限制。近几年来，各乡镇卫生院因新农合的全覆盖和政府投入力度不断加大，也得到了高速发展。总控将使他们清晰的看到，医疗经费原来还是会受到限制的。医疗卫生事业的发展，不可能是脱离时代的无止境的发展，一定是在一个有限资金范围内的发展，大到一个国家，小到一个医院，直至一个医生都是如此。,总额预付改革对医疗机构的影响,将会带来整个医疗卫生系统发展模式、制度设计、机制安排和行为方式的根本改变。从一个地方来看，那种不考虑资金总量的医疗事业的盲目发展，无序竞争，重复建设的状况一定受到限制；而科学规划，合理配置和有效利用卫生资源一定会引起高度重