（精选幻灯片）腹膜透析指南-PPT(精).ppt

腹膜透析的适应症和充分性的临床实践指南，北京协和医院肾内科，北京协和医院，徐红，1，患者选择性腹膜透析导管插入术和由隧道感染引起的腹膜炎的充分退出，2，腹膜透析的历史，3，腹膜透析在20世纪20年代已用于临床实践，百特公司在20世纪60年代在美国生产了第一种市售瓶装腹膜透析液。加拿大在20世纪80年代生产的袋装透析液见证了CAPD技术的发展、Y形连接管的应用、腹膜炎发病率的降低(1/9患者月-1/24-30患者月)、腹膜透析患者的增加、全球15-206个透析人群中的康科迪亚腹膜炎的发病率(1/55.5患者月)、腹膜透析的发展历史、腹膜透析的4、适应症、急性和慢性肾衰竭愿意接受腹膜透析且不耐受血液透析(心脏病、血管病和婴儿)。他们更喜欢在非肾脏疾病领域进行家庭透析，如：心力衰竭、重症胰腺炎、肝昏迷、药物中毒等。6、绝对禁忌症少，广泛的腹膜粘连，严重的腹膜纤维化的机械缺陷(手术不能修复疝，膈疝)缺乏合适的助手，精神和生理异常的患者不能透析。7、相对禁忌症。腹壁皮肤广泛感染腹腔肿瘤，腹腔容积因多囊肾、严重营养不良、严重高脂血症、肠道活动性炎性疾病、体量限制而减少，8、标准Tenckhoff直管、标准尾端盘管、腹膜透析通路、9、腹膜透析导管插入术和手术方法1)手术切口是目前最广泛使用的方法。2)腹腔镜手术不推荐作为常规手术。3)穿刺方法有许多并发症，不推荐使用。术后休息期1)应在导管植入后两周内尽快开始透析。2)如需紧急腹膜透析，可采用卧位低容量(1000毫升)间歇透析。3)如果放置导管后长时间不进行透析，应定期进行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。腹膜透析导管插入术后的护理1)术后应制动导管，以促进导管愈合，减少渗漏、功能障碍和导管相关感染的发生。2)在出口完全愈合前，应用无菌纱布覆盖，每周更换一次敷料。如有渗漏、出汗或感染，应加强包扎。3)一旦出口完全愈合，每天检查和护理出口，并使用洗涤剂，如盐水。手术后用专用贴膜洗澡。标准腹膜透析液的组成与普通人相同，术后11、12、12、6个月，糖、g/dL1.5%、2.5%、4.25%钠、mEq/L132钾、mEq/L0氯、mEq/L98钙、mEq/L2.5、3.5镁、mEq/L0.5、1.5D、L-乳酸40袋体积0.25、0.5、0.75、1.0、1.5 并根据透析液的滞留量，将其分为连续腹膜透析和间歇腹膜透析，15、日、日、夜、夜、日、日、夜、夜、交换次数、n、连续腹膜透析处方。 答：持续非卧床腹膜透析(CAPD)；连续循环腹膜透析(CCPD)。CAPD处方，目标：次完全透析和足够超滤初始处方：4次(34-5h，18-10h)，1.5% CAPD后2-3周开始透析充分性试验，19、腹膜透析充分性，评价和标准：1)毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2)积水症状：无高血压、心力衰竭、水肿等。3)营养状况：血清白蛋白35g/L，SGA正常，无明显贫血，膳食蛋白质摄入良好等。4)酸碱和电解质平衡，无酸中毒和电解质紊乱5)钙磷代谢平衡，钙磷产物2.82-4.44摩尔/L2，iptH150-300皮克/毫升。6)每周总肌酐清除率(Ccr)和每周总钾/钒测定值代表清除率腹膜透析尿素清除指数(KT/V)，KT/V是监测腹膜透析中溶质清除的指标。残余肾清除率KrT/V，腹膜清除率KpT/VKT是透析时间的尿素清除率，其通过收集腹膜透析液24小时来实现。应同时收集24小时的尿液以检查残余肾功能。应采集血样以检测尿素氮。根据公式，每周22，总Ccr=(残余肾Ccr腹膜透析Ccr)。腹膜透析的肌酐清除率(CCR)，23，24，33，360 canusa研究，ADEMEX研究，EAPOS研究，25，canusa研究，多中心，前瞻性，队列研究，观察美国和加拿大680名新透析患者的2年生存率方法：生存时间使用几个理论Kt/V值和肌酐清除率值来分析所有患者的4*2L方案。协议没有改变。26，JASN 73360198-207，1996，加拿大美国研究：肌酐清除率值与患者生存率和技术生存率之间的关系，27，JASN 73360198-207，1996 28，加拿大美国研究：Kt/V与患者生存率和技术生存率之间的关系，28，加拿大美国研究：的结论，Kt/V和CCR决定相对死亡风险(RR):每周Kt/V值增加0.1 再分析结果显示，残余肾功能决定患者的预后，而非充分性。 关于墨西哥腹膜透析充分性的研究，965名新老透析患者的前瞻性随机对照研究。该试验假设：增加小分子清除率可以提高存活率。主要转归死亡率，31，ADEMEX研究设计，965名受试者被随机分配到：个当前腹膜透析处方组(对照组)，比例为1:1。调整后的腹膜透析处方组的患者(腹膜清除率达到60L/wk/1.73m2)的最小随访时间为两年，约55%的患者没有尿液，以排除以下患者：腹膜清除率60L/周/1.73m2，32，在进行CAPD时，使用不同于每天2升的4次更换的处方进行测量。治疗结果基线和总结基线治疗组和对照组的患者在人口统计学数据、溶质清除、实验室指标、营养状况和残余肾功能方面接受了一致的治疗。治疗组的肌酐CLL值/周/1.73m2，每周YUREAKT/V，P0.001，P65，营养不良，糖尿病，超滤100/ml，中性粒细胞50%。3)腹膜透析流出物培养中的细菌具有致病微生物的生长。感染的发生率已经下降了333615年，1/9患者月-1/24-30患者月，61，腹膜炎，预防1)强调无菌观念：净化操作环境，强化洗手观念，注意无菌操作。2)加强导管出口护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。3)定期评估腹膜炎的发生率，至少每年一次，并及时发现和排除可能的影响因素。4)置管期间预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。62、63、腹膜炎的感染途径为致病菌%管腔内表皮葡萄球菌30-40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌和肠道内金黄色葡萄球菌20-30酵母菌属革兰氏阴性菌25-30厌氧菌血源性链球菌；结核菌素5-10升酵母；乳酸菌2-5，64，腹膜炎，治疗1)腹水常规，涂片革兰染色和细菌培养应在用药前进行，以提高培养阳性率。(改进血液培养瓶以保存标本)2)经验性处理：在培养结果出来之前尽早开始经验性处理。经验性治疗必须包括阳性和阴性细菌。抗生素也可以根据各医院常见致病菌的敏感性来选择。3)病原菌鉴定后，根据病原菌和药物敏感性调整用药。(1)腹腔局部使用抗生素是有效的。(2)如果患者并发发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。(3)对于患有以下疾病的患者7)疗程：常见致病菌，抗生素治疗约两周；金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和肠球菌感染需要治疗3周。8)当腹膜炎在部分患者中频繁发生，且大多数为相同的致病菌时，应考虑腹膜透析管壁上生物膜的形成，应尽早拔除透析管，以防止反复感染，保护腹膜功能。导管相关感染：(1)对于复发性、难治性、霉菌性腹膜炎和难治性导管感染，应及时拔除导管。(2)将取出的导管末端切开培养，了解导管感染的致病菌。(3)拔管后应使用抗生素5-7天。2)对于因其他原因终止腹膜透析而需要拔管的患者，拔管后不需要抗生素治疗。培养24-48小时的结果为革兰氏阳性菌，96*未改善：小时的再培养评价*并同时退出或隧道感染，考虑到拔管的最终治疗方案的选择-通常根据药物敏感性来确定，71、24-48小时的培养结果为革兰氏阴性菌，72、24-48小时的培养阴性继续经验性治疗，73、24-48小时的培养结果为酵母或其他真菌的氟胞嘧啶加载剂量2克，