高血压急症的处理原则及策略内科晨读PPT课件

高血压急症的处理原则及策略,徐原宁主治医师心内科,2020/5/22,1,2,现状,发病多2013年我国高血压人数已达3.3亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为300万患者/年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,2020/5/22,3,定义,高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害,说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,2020/5/22,4,临床表现,短时间内血压急剧升高SBP180220mmHgDBP120140mmHg常见伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊,2020/5/22,高血压急症靶器官损害的临床表现,脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐可出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊、抽搐眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭发绀、呼吸困难肺部啰音、心脏杂音、扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的不对称或消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,对高血压急症的进一步理解：收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,2020/5/22,5,6,临床评估,询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估,目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症,2020/5/22,7,病史寻找血压异常升高的诱因日常高血压药物治疗和血压控制情况注意用药的依从性明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心绞痛、心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿、充血性心衰、不典型心绞痛）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,血压异常升高的常见诱因：停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂,2020/5/22,8,体格检查准确测量血压选择合适的袖带、采用正确的方法仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢水肿等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压,2020/5/22,9,实验室检查常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI,2020/5/22,10,高血压急症危险程度评估要点：基础血压值脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小影响短期预后的脏器受损的表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等,2020/5/22,11,高血压急症危险评估临床思路,2020/5/22,12,收入抢救室或住院吸氧、监护、建立静脉通路常规检查排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等,留院观查休息数小时BP监测,眼底检查中枢神经系统检查CT、MRI,神经系统表现昏迷偏瘫,伴脏器受损（高血压急症）,不伴脏器受损（高血压亚急症）,逐渐的口服降压药治疗,寻找BP异常升高的可纠正原因,心脏病表现心衰心源性胸痛,速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）,控制BP针对性脑保护和治疗,针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗,SBP或DBP显著升高通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg,高血压急症、亚急症处理流程,2020/5/22,13,及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,高血压急症治疗原则,2020/5/22,14,高血压急症治疗的注意事项,迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等,2020/5/22,15,高血压急症降压目标,降压治疗第一目标：依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,2020/5/22,16,高血压急症治疗流程图,2020/5/22,17,静脉降压药物应用原则,迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小,2020/5/22,常用静脉降压药物,2020/5/22,18,推荐的高血压急症静脉治疗药物,2020/5/22,19,不同靶器官损害的个体化处理策略,2020/5/22,20,一、高血压脑病,降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1小时内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗,21,2020/5/22,22,二、脑血管意外,“无害原则”，避免血流灌注不足不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）-颅内压（）70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响脑的血流量,2020/5/22,23,2.1急性缺血性脑卒中,一般不予降压治疗降压治疗：当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或准备血管内溶栓者，收缩压185mmHg或舒张压110mmHg24小时内平均动脉压下降不超过10-15%药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔、尼卡地平和拉贝洛尔或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础,2020/5/22,24,2.2急性出血性脑卒中,目的：保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg有颅内高压，继续降压过程中务必保证脑灌注压60mmHg没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）降压过程中严密监测血压，5分钟测量一次药物选择：尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠,2020/5/22,25,三、急性主动脉夹层,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注3060分钟内收缩压降至100mmHg左右或组织灌注能耐受的最低水平心率维持6075次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）,2020/5/22,26,四、急性心力衰竭,急性心力衰竭分：收缩功能不全心衰及舒张功能不全心衰收缩功能不全急性心衰的药物选择：硝酸酯类药物硝普钠尼卡地平呋塞米舒张功能不全急性心衰的药物选择：受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米硝酸酯类呋塞米1小时内将血压控制正常或收缩压下降1015%,2020/5/22,27,五、急性冠脉综合征,治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物，可早期联合用药尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂原发病的治疗血压控制目标：SBP下降1015%ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下,2020/5/22,28,六、儿茶酚胺危象,儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高治疗药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明,2020/5/22,29,七、重症监护病房血压急性升高,去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不应急于药物降压，加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU中的血压急性升高,2020/5/22,子痫：妊娠高血压综合征的孕妇发生抽搐轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿重度先兆子痫：血压160/110mmHg，蛋白尿3g/24h，伴头痛、视物模糊、恶心、呕吐、眼底渗出，可伴心衰或肺水肿血压超过160/110mmHg积极降压：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平硫酸镁慎用利尿剂降压目标：DBP将至90100mmHg,八、子痫与先兆子痫,2020/5/22,30,七、肾功能不全,HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常130/80mmHg或MAP降低不超过25%应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿