患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策 (2)ppt课件

患者管路滑脱的根本原因分析及预防对策，2015-07-22，1，RCA分析管路滑脱，相关概念，不良事件等级，1，2，3，主要内容，2，护理不良事件是什么？ 指护理中发生、计划外、意外或通常不想发生的事件，包括患者入院时发生的跌倒、用药失误、迷路、误咽或窒息等与患者安全相关的异常护理事故。 任何经验都源于教训！ 3、护理不良事件的报告目的规范护理安全(不良)事件和危险性的自主报告，提高风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全危险性，使护理管理人员及时了解和掌握不良事件，有时采取干预措施，有效减少恶性事件的发生，尽量避免不良结果。 从错误中学习是患者安全的第一步，4，不良事件的等级，I级事件(警告事件):在意外死亡或非疾病的自然发展过程中引起永久性功能丧失。 级事件(不良后果事件):在疾病的医疗过程中，由诊疗活动而非疾病本身引起的患者身体和功能障碍。 5、不良事件等级、级事件(未造成结果的事件):虽然发生了错误的事实，但对患者的机体和功能没有造成任何损害，或者有轻微的结果，不做任何处理也能完全恢复。 级事件(危险事件):立即发现错误，但未形成事实。 6、根本原因分析法(RCA )是？ 是一种回顾性不良事件分析工具，是一种系统化的问题处理过程，通过RCA方法分析护理质量，了解引起不良事件的过程和原因，找出并改善系统和过程的风险和缺点。 通过与同事反思错误，学习经验，共享，可以改进流程，预防同类不良事件的发生，改变传统质量管理只有一个事件，解决根本缺点。 7、RCA的优点是改进传统，只解决单一事件，不解决根本缺点。 帮助组织确定业务流程中和系统设计中的风险或缺点，并采取适当行动。 藕是由组织间经验共享的，分析后得到的信息、经验和知识可以作为行业间的参考，使预先工作前的防范成为可能，预防未来不良情况的发生。 8、RCA的核心价值，分析人员着眼于系统和过程方面，不是个人的执行责任。 找到预防措施的工具。 防止像未来一样的事件再次发生。 最终成果产生可行的行动计划。 创造安全文化的过程之一。 9、意外拔管的概念也被称为非计划拔管(UEX )，它是ICU中常见的问题之一。 所谓UEX，是指插管意外脱落，或者未得到医务人员的同意患者拔出插管，也包括由于医务人员操作失误引起的插管。 10、意外拔管危害、ICU意外拔管是临床风险管理不容忽视的重要问题之一，直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能导致患者窒息、气管损伤、肺炎再感染、再插管困难、住院时间延长等。 在患者的法律观念和维权意识越来越高的今天，UEX也带来了医疗纠纷的危险。 11、发现不及时或处理不当可能导致患者致死，UEX发生后需要重新定位的患者病死率达到25%。 UEX发生后，延长患者机械通气时间，延长患者入住重症监护病房的时间，治疗费用也相应增加。 增加患者感染机会，增加院内感染率。、意外拔管危害12、RCA分析管道滑脱，2014年门急救重症系统意外拔管管道种类统计(共14例)、13、2014年门急救重症系统意外拔管当事人职务统计(共14例)，RCA分析管道滑脱，14、RCA分析管道滑脱，15、1、 患者焦躁或意识不清的痛苦、舒适的变化患者意识模糊、处于浅昏迷、麻醉苏醒的前期，患者脑网状上部组织受到损伤或抑制，运动中枢无法控制行为的变化，往往有不同程度的焦虑，对异常刺激的敏感性高，无法承受人工通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛Moons等人研究GCS9分的患者自拔管的风险明显偏高。 RCA分析了管道滑脱。 原因分析显示，16、2、未持续使用镇静剂的患者，未持续使用镇静剂的患者自拔管率较高。 例如气管插管患者因气管插管对咽壁粘膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受到限制，无法满足患者的沟通障碍需求，因此无法接受气管插管。 大手术患者术后早期麻醉未完全意识到，伤口疼痛，口咽干燥，无法留置导管等原因，处于躁动状态，易自行拔管。 RCA分析了管道滑脱。 原因分析，17、3、管道固定方法不当临床固定气管插管或胃管，但胶布粘性易受温度和湿度的影响，患者汗液或面部油性分泌物多，胶布易湿松，不及时发现更换或固定有意外拔管的危险性。 导尿管气囊膨胀固定，空气容易泄漏。 RCA分析了管道滑脱。 原因分析显示，18、4因未采取适当有效肢体约束，四肢无约束或无约束，自行拔管占UEX患者的16.890.32%。 意外拔管的患者大多是意识清醒或昏迷的躁动者。 部分患者和家属对束缚患者上肢有强烈反感，随意解除束缚，患者自行拔管。 RCA分析了管道滑脱。 原因分析显示，19、5、管道牵引管道固定过度，伸展性不足，患者与管道相对位置移动，管道受牵引，管道易脱出。 RCA分析了管道的滑动。 原因分析，二十六，护士知识，经验不足，巡视延误。 UEX患者与工作强度无关，与年轻护士缺乏经验，操作中不重视保护插管滑脱，忽视护士存在于睡眠状态患者中的意外拔管危险，缺乏自主巡视。RCA分析管道滑脱原因分析、21、RCA分析管道滑脱原因分析、22、RCA分析管道滑脱