急诊气道管理共识ppt课件

急救气道管理共识，中国急救气道管理合作组(2016 )，1、背景，2013年中华医学会麻醉学分会发表了中国的困难气道管理指南。 但急救存在病种、治疗目的、治疗环境等多方面的差异，不能有效地指导急救的临床实践。 中国急救气道管理合作组结合急救气道特色，提出了以“优先维持通气和氧气结合，迅速评价再干预，加强下台预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急救气道管理专家共识。 2、一、急诊呼吸道的特点，紧急和不可预见的1 .紧急情况下，没有时间详细询问病史，体格检查和辅助检查。 2、病情变化，突发事件多，常需有计划地建立急救呼吸道。 3、急诊患者病情严重，储氧能力差，气道建立时期要求高，且配伍不当，体征不稳定，气道分泌物多，容易呕吐等常见情况。 3、一、急救气道的特点，4 .目前国内急救配备的气道管理工具比较单一、老旧，遇到困难气道的手段有限。 5 .急救工作人员气道管理经验不同。 因此，急救医学科应当结合自己的特点制定标准化的气道管理规范，提高急救医务人员的气道管理水平。 4、2、基本概念1、接受过急救困难呼吸道系统训练的急救医师在面罩通气和气管插管时遇到困难，或者兼具两者的临床状况。 2困难气管插管：2.1困难喉镜暴露直接喉镜经多次努力后仍未见声带的部分喉镜暴露等级(级)。 2.3紧急呼吸道需要多次尝试气管插管，即使存在或不存在困难的气管插管，如果存在困难的面罩通风，并发困难的气管插管也是紧急呼吸道。 患者易陷入缺氧状态，6、3、急诊气道管理临床决策过程，2个步骤Step1:确保通气和氧结合，初步评价气道状况。 保证患者的生命安全是首要目标。 同时根据“CHANNEL原则”初步评价患者气道状况。 7、急诊呼吸道管理的临床决策过程，步骤2 :明确呼吸道状况，建立人工呼吸道。 提出在此阶段明确患者呼吸道状况，按照“下楼梯”的构想准备，使用呼吸道管理车，提供即时采用的呼吸道管理设备，快速建立人工呼吸道。 有条件的患者可以迅速引导插管程序。 遇到困难的呼吸道时，应遵循“优先维持通气和氧气”的原则，不得多次盲目尝试。 人工呼吸道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”的原则，优选可视化技术。 8、急诊气道管理临床决策过程9、急诊气道管理临床决策过程3.1CHANNEL原则3.1.1C(crashairway，崩溃气道)崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时不能保证基本通气氧结合。 这种情况需要在紧急呼吸道处理。 10、急诊气道管理的临床决策过程，3.1.2H(hypoxia，低氧血症)急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。 对于自律呼吸节律仍然稳定的患者，如果鼻导管或面罩可以进行氧气治疗自律呼吸不稳定，或者通气氧气不正常，则需要给气囊面罩通气。 以上方法无法纠正低氧血症时，可判断为紧急呼吸道。 11、急诊呼吸道管理的临床决策过程，气囊面罩通风：该技术操作的关键是密闭和开放呼吸道。 患者有误吸和逆流的风险，应给予环状软骨压迫。 55岁以上，肥胖(BMI26kg/m2)，无腮须、牙齿，鼾症患者口罩通气容易变得困难。 气囊口罩通风分为四级，一、二级通风良好，三、四级通风困难。 12、口罩通气分级，*良好通气排除口罩密封不良、过度漏气等因素，三次口罩正压通气阻力适当(气道阻力20cmH2O )，胸腹起伏良好，呼气末二氧化碳分压波形规律。 *二人加压辅助通气是指，在嗅觉位置放置入口咽/鼻咽通气路径，用二人的手用下颌按钮面罩强力按压进行加压通气。13、Sellick手法：气道自护能力不足的患者，特别是合并饱腹时，应用Sellick手法防止逆流误吸。 该方法完成气管插管，气囊膨胀后停止。 在环状软骨环上使用约2040N(10N1kg )的力按压椎体，会产生足以防止食道逆流的压力。 影响插管和气囊口罩通气，暂停对环状软骨的压迫即可，14、15、16、17、急救气道管理临床决策过程，3.1.3A(artificialairway，人工气道)人工气道包括无创气道和有创气道。 无创气道有经口/经鼻气管插管、声门技术(喉罩等)等。 有创气道有气管切开、环甲膜穿刺/切开等。 其中气管插管是制作人工气道的主要方法。 18、急诊气道管理临床决策过程、气管插管适应证：无法保护或维持气道通气或缺氧。 气管插管禁忌症：抢救患者，无绝对禁忌症。 对禁忌症有喉水肿、急性咽峡(喉)炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。 19、急诊气道管理的临床决策过程，3.1.4N(neckmobility，颈部活动度)常规气管插管需要将体位调整到嗅觉部位，提高插管成功率。 但是，有必要关注患者是否并发颈部疾病。 现在提议转换为可视喉镜等其他可视化的插管技术。 20、急诊气道管理的临床决策过程，3.1.5N(narrow，狭窄)的各种原因导致气管内径减小，完全闭塞，包括气管外组织压迫(肿瘤、局部脓肿、血肿等)、气管内异物、气管自身病变(局部放疗、瘢痕愈合等)，这种情况提高了气管插管的难度。 21、急诊气道管理的临床决策过程3.1.6E(evaluation，评价)要求经气管插管，将口轴、咽轴、喉轴三轴尽量调整到同一直线上。 “3-3-2”法则用于评价这三轴线的相关性。 提示不能达到3-3-2原则的患者，直接用喉镜使声门露出是很困难的。 22、急救气道管理的临床决策过程，提示a口从3条以上的颌口到下颌舌骨，如果a口能够到达患者自身的3条以上的横指，张开嘴就能容易地放入喉镜到达气道。 如果从b颚到下颚舌骨的距离在患者本人的3横指以上的话，就表明下颚下有足够的空间进行插管操作。 c表示咽头和舌根的相对位置，从甲状软骨上窝到下颚舌骨比患者本人的2横指小时，表示咽头的颈部位置过高，用喉镜很难露出视野。 从c甲状软骨上窝到下颌舌骨，23、急诊呼吸道管理的临床决策过程，在条件允许的情况下，改进的分级评估喉结构分级：改进的Mallampati分级，喉结构分级越高，显示喉镜的暴露越困难，级提示了困难呼吸道。 24、急诊气道管理临床决策过程，快速观察3.1.7L(lookexternally，外观)患者是否有特殊的外观特征，如气管插管或通气困难，如颈粗、肥胖、下颌短、牙齿长、外伤畸形等特殊面部结构会发生变化。 25、急诊呼吸道管理的临床决策过程，3.2喉镜下操作的3.2.1喉镜暴露分级患者，经过适当的镇静、镇痛、肌肉松弛后，可进行喉镜暴露分级进一步评价呼吸道情况。 喉镜外露分级级提示容易进行喉镜气管插管，级提示困难，级提示极为困难。 iiiiv级提示困难气道。 26、急诊气道管理临床决策过程、3.2.1喉镜外露等级、27、急诊气道管理临床决策过程、3.2.2初次插管为喉镜外露等级Iii时，操作者可直接尝试气管插管。 但是，遇到困难时不要多次尝试，建议最多操作2次。 插管失败的情况下，立即用困难的呼吸道处理。 28、急诊气道管理临床决策过程，面临3.3困难气道处理困难气道，首先应用气囊口罩保证患者通气氧气良好。 同时寻求有经验的医生支持，使用气道管理车保证完整的气道管理设备，进入困难的气道处理过程。29、急救气道管理的临床决策过程、3.3.1无创气道技术3.3.1.1可视化技术近年来已广泛应用于临床。 声门容易暴露，清晰。 气管插管容易。 常见设备有可视化喉镜、可视管、纤维支气管镜等。 30、急救气道管理的临床决策过程，3.3.1.2声门上气道技术喉及喉下气道无痉挛闭塞时，可采用声门上通气技术，尤其是患者气管插管失败或气囊口罩无法通气时。 在这种情况下，放置声门上通风道是应急措施。 31、急诊气道管理临床决策过程3.3.1.3其他辅助插管技术包括探针、导管、气管食管联合导管等技术。 32、急诊呼吸道管理的临床决策过程、3.3.2有创呼吸道技术3.3.2.1环甲膜穿刺/切开是迅速建立确定性呼吸道的临时方法。 用于异物闭塞、喉外伤、上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤、血管神经性水肿、上呼吸道出血、会厌炎和伪膜性喉炎(引起急性喉闭塞)或其他口服插管失败的紧急情况。 33、急诊气道管理的临床决策过程，禁忌证：解剖标志不能识别的喉气管断裂，远端气管收缩至纵隔，不足8岁的儿童喉病变(狭窄、癌症、感染等所有相关的)血凝功能障碍(相对)技术尚不成熟。 34、急诊气道管理的临床决策过程，3.3.2.2气管切开技术气管切开术取代气管插管。 确立适合不能进行气管插管的患者的长期稳定的气道。 急救急救时，有条件时优先采用经皮快速气管切开技术。 35、药物应用、3.5药物应用患者受不了，强烈刺激可引起交感神经兴奋，发生强烈应激反应，血压上升，心率加快，可能加重核电站。 建议根据患者情况适当使用镇痛、镇静、肌松药。 优先考虑效果快、代谢快的药物。 36、药物应用、3.5.1镇痛插管操作会产生明显的疼痛和不适。 选择效果和代谢快的药物符合临床要求，如瑞芬太尼、芬太尼、芬太尼和吗啡。 37、药物应用、3.5.2镇静插管环境下强烈的紧张不安和肌肉松弛后产生的无力致死感导致不良回忆，同时意识清醒患者避免操作。 使用镇静药可以消除这些不良情况。 可选择效果快的异丙酚、乙酰、咪唑安定。 38、药物应用、3.5.3肌松肌痉挛和受刺激的反射性肌紧张使声门外露困难，可用肌松剂治疗。 临床上多选用效果好的氯化琥珀胆碱和铬。 需要正确评估和合理使用患者的情况。 39、插管后管理，3.6插管后管理，3.6.1确定气管插管位置后，应重点确认气管内适当位置。 如有条件，呼气末CO2监测优先。 40、插管后管理，3.6.2注意气管插管后管道固定，气囊压力监测，管道护理和患者循环情况。 41、呼吸道管理车、4 .呼吸道管理车急诊患者呼吸道状况多变，应加强“下楼思维”的急诊呼吸道管理预案。 42、设置