医保结算绩效审计可行性研究

医保结算绩效审计可行性研究医保结算绩效审计可行性研究医疗保险偿付是医疗保险运营过程中最重要的环节。付款方法的好坏直接影响医疗机构的医疗服务补偿、医疗保险费用控制、医疗保险基金的风险负担。现阶段，各地区的医院限额诊疗医疗护理患者，分解住院等现行医疗护理结算方式与快速增长的医疗费用之间的矛盾日益突出。在我国，健康保险基金审计日益完善，但对医保结算绩效审计的关注度也不高。因此，为了改善国家社会保障制度，必须实际解决“看病难、看病贵”的问题，国家审计要转换审计思路，进行医保基金结算绩效审计。一、医保结算绩效审计可行性分析(a)中国现行医疗保险结算模式为了寻找公平合理、成果高、效率高的结算方法，国内各国摸索了多种费用结算方法和制度，形成了自己的特点。近年来，在我国医疗保险制度改革的运行中，全国多个城市选择的结算方式有5种，各种结算方式也有自己的特点。1、总额预付模式医疗保健部门综合医院的规模、服务人口密度、业务量、营业收入等，计算各医院每年的预付额，年初降到各医疗机构，年末按规定指标总额支出，不支付超额支出。该模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用具有较高的控制力，计划性较强的费用支付方式，有利于医疗服务机构对费用管理和医疗服务费用的合理使用，有利于医疗服务费用的积极参与和控制。缺点：第一，制定科学合理的预算限额会更加困难，如果限额高，医疗供应的不平衡会增加。配额不足会影响医院的工作欲望和患者的利益。二是监督要求高，如果相应的监督措施不足，医疗服务方面为了降低成本，人为减少服务，回避患者，人为推迟治疗等，不能让被保险人享受应得的基本医疗保障。2、项目支付模式这种模式是后付款类型。也就是说，按照医疗服务项目的要求，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等具体化为各自的特定项目，在被保险人出院时，根据医疗服务项目的种类和数量负担个人的负担部分，剩下的调整部分由医疗机构以后支付给医院。具有简单、能满足患者需要的优点。缺点是缺乏控制医疗费用的动力。医生和医院为了增加收入，会引导患者扩大医疗需求，开很多处方，滥用检查，加重医疗保险负担。3、疾病支付模式即根据疾病的治疗难度和成本水平，确定各疾病的结算定额。根据疾病确定定额的优点是，大病或小病符合治疗小病的原则，有一定的道理。缺点：第一，疾病的决定有一定的灵活性，不能严格控制。第二，相同的疾病在不同的治疗期间治疗费大不相同，增加定额决定的难度。4、配额结算模式医疗护理部门按住院患者平均费用和医疗机构结算患者住院医疗费用。也就是说，医疗护理部门根据医院水平，各指定医院分别签订定额支付标准合同后，根据医院实际治疗的住院次数，对医院进行结算。运营方便，避免被保险人住院时滥用高级药品和不必要的检查，医院人夸大医疗费用的优点是只能减少自己的利益。缺点是总费用随着住院次数的增加，绝对金额控制不了。需要加强对小病住院和重复住院的审计。5、复合模式复合模式通过对各种结算方法的适当复合，发挥各结算方法的优点，限制其缺点，起到互补、相互融合的作用，满足最小化缺陷的管理要求。这也是我国大多数城市选择的医疗保险结算模式。结算方法的复合各有特色，但与总额管理、配额管理的主体思想密不可分。用基本医疗保险的可用基金确定当地预付限额合计，然后根据个人和医疗服务确定不同的支付和支付方法。(二)医疗保险结算绩效审计的可行性分析复合结算方式是我国大部分城市采用的结算方式，复合方式复杂多样。以下笔者以x市医疗保险基金结算方式为例，分析当前结算方式，探讨医疗保险结算绩效审计的可行性。x时态根据收款、收支、若干余额的原则，以总额预付制为基准，复合写出了平均定额结算模式、其他多种结算模式。下面作者以上面确定的三个主体为中心，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计进行以下可行性分析。1、医疗保险基金征收管理部门的审计对医保基金征收和管理的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。要与传统的医保基金征收监查区别，重点关注综合基金年度缴纳总量的真实性、准确性。重点审查：(1)负责征收和管理的部门和单位是否有核分担基数、擅自减免、留取、挪用、延期基金收入和个人随身物品等问题；(二)代理部是否及时、充分地收购了医疗基金；(三)基金管理部门是否按照