淋巴瘤-lymphadenoma.ppt

淋巴瘤,(Lymphoma),讲授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期。2.熟悉淋巴瘤的治疗原则。,讲授主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,，定义淋巴瘤（lymphoma）的发生与免疫应答反应中淋巴组织增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是起源于淋巴结和结外淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤。淋巴组织遍布全身且与单核巨噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生在身体的任何部位。,一、概述,，历史1832年ThomasHodgkin报告一种淋巴结肿大和脾大的疾病，33年后Wilks以Hodgkin命名此种疾病。1898年发现了Reed-Sternberg（RS）细胞，明确了HD的病理组织学特点。,一、概述,，历史1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤或淋巴肉瘤（lymphosarcoma）的疾病，1871年Billroth又将此病称为恶性淋巴瘤。现在将此种疾病称之为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。与HD比，NHL有较多结外侵犯，以跳跃式传布，其病理组织学高度不均一，缺乏RS细胞，有许多亚型。,一、概述,，发病情况，我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第1113位。，经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，均明显低于欧美各国及日本。，发病年龄最小3个月，最大82岁，以2040岁为多见，约占50%左右。，HD仅占淋巴瘤的8%11%，与国外HD占25%有显然不同。,一、概述,，总结，1，一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。，2，以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。，3，主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。，4，淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。,一、概述,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系。1，感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV;细菌感染如幽门螺旋杆菌2,免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性3，理化因素4，环境污染,二、病因和发病机制,1，淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)两大类。2，比较两类淋巴瘤的细胞学来源，病变部位，临床表现，染色体易位和治愈的可能性等，提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。,三、病理,1,1霍奇金淋巴瘤,1,1,1，基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)。1,1,2，HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂，多呈肉芽肿改变，目前采用Rye会议方法分型。,诊断霍奇金病最主要的形态学依据是A巨噬细胞BT淋巴细胞CB淋巴细胞DR-S细胞E免疫母细胞,霍奇金病的最有诊断意义的细胞是AR-S细胞B霍奇金细胞C陷窝细胞D多形性瘤细胞E嗜酸性细胞,1,2霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,1,2,1，经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型1,2,2，结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,表10-1HD分型（Rye会议，1966年）,经典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞型,结节硬化型,经典型霍奇金淋巴瘤,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对NHL的分型进行了深入广泛地研究。,1,2非霍奇金淋巴瘤,受侵犯的淋巴结其切面外观呈鱼肉样，镜下正常的淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞排列紧密，细胞成分单一，与HD不同。其病理分型尚在发展中，以下为当前的分型概况。,1,2非霍奇金淋巴瘤,NHL的国际工作分类（1982年）,WHO的2001年新分类B细胞淋巴瘤前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（B-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC）变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤（BL）,WHO的2001年新分类T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L）（SMZL）结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤覃样肉芽肿Sezary综合征间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,WHO的2000年分类结合侵袭程度，能更好地理解分类B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病SS淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均2%,NHL生存率分组,ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,主要惰性NHL种类,1，滤泡型淋巴瘤（FL）2，小细胞淋巴瘤（SLL）3，淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）4，结外边缘带淋巴瘤（MALT）5，脾边缘带淋巴瘤(SMZL)6，淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据。,三、病理,图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(H.E.染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍),WHO(2001)分型方案中常见的淋巴瘤类型:边缘滤泡套，弥漫大B粑（Burkitt)；免疫T，间变大，周围T，肉芽肿。,三、病理,1，淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大。,四、临床表现,图:红圈示颈部淋巴结肿大,淋巴瘤最有诊断意义的临床表现A肝脾肿大B长期周期性发热C盗汗、体重减轻D无痛性淋巴结肿大E局限性淋巴结肿大并有粘连答案：D,对于恶性淋巴瘤，最有意义的临床表现是A发热B恶病质C贫血D无痛性淋巴结肿大E肝脾大答案：D,2，邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。,四、临床表现,图:胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大,3，全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状。盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者。,四、临床表现,Feverandsystematicsymptoms,About27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-Ebsteinfever.,4，结外病变肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内变，皮肤损害。,图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮肤脂膜炎样皮损,四、临床表现,5，其他骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等。,四、临床表现,1，1血液和骨髓象：大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助。1，2其他化验：ESRNAPLDH,五、实验室检查,1，霍奇金淋巴瘤,2，1，血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。2，2，细胞遗传学及分子生物学检查:染色体异常:染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;8)等。分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等。,2，非霍奇金淋巴瘤,3，影像学检查3，1浅表淋巴结检查：B超，3，2纵隔与肺的检查：胸片，CT（首选），3，3腹腔、盆腔淋巴结的检查：淋巴结造影，CT（首选），B超，3，4肝、脾的检查：CT（首选），B超，MRI，,五、实验室检查,3，影像学检查3，5正电子发射计算机体层显像CT（PETCT）可以显示淋巴瘤病灶及部位，是根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。,五、实验室检查,4，剖腹探查一般不易接受。发热待查，临床高度怀疑，B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可活检的情况。,五、实验室检查,5，病理病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法。免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原。PCR检测bcl-2基因。,五、实验室检查,1，对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查作出。2，详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断。3，病理学诊断：淋巴结穿刺与活检,六、诊断标准,分期,仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。HL的分期能很好的反映病变的程度及范围。NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则，但由于NHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。,分期标准采用AnnArbor分期,临床分期和分组：AnnArbor（1966年）提出的临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。（1）,I期病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个结外器官局限受累（IE）。II期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（II），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（IIE）。,临床分期和分组：AnnArbor（1966年）提出的临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。（2）,III期横膈上下均有淋巴结病变（III）。可伴脾累及（IIIS），结外器官局限受累（IIIE），或脾与局限性结外器官受累（IIISE）。IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。分期记录符号：E：结外；S：脾脏。,临床分期和分组：AnnArbor（1966年）提出的临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。（3）,病理确认的淋巴瘤患者，其它肿大淋巴结必要时可作穿刺涂片进行细胞形态学、免疫学和分子生物学检查以提高临床分期判断的准确性。各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状为B。全身症状包括三个方面：发热38以上，连续3天以上，且无感染原因；6个月内体重减轻10%以上；盗汗。,恶性淋巴瘤累及颈、腹股沟淋巴结、肝及肺、并伴有发热，盗汗及体重减轻，临床分期属AABBCADBEB答案：B,男性，43岁，诉三个月来乏力，消瘦，查体：左侧颈部，右侧腹股沟可触及数个黄豆大小的淋巴结，脾助下3cm，肝未触及，骨髓穿刺涂深片无明显异常所见，则该患者临床分期应届AB期BA期CB期DB期EB期,1，淋巴结炎2，颈部淋巴结结核3，转移性淋巴结肿大4，发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺霉菌病、败血症、感染性心内膜炎,风湿热及结缔组织病等鉴别。,七、鉴别诊断,男，14岁，颈淋巴结肿大2周，活检示淋巴结结构破坏。可见里-斯细胞。可诊断为A传染性单核细胞增多症B淋巴结反应性增生C霍奇金病D非霍奇金淋巴瘤E淋巴结结核,答案：C试题点评：活检发现里-斯细胞为霍奇金病的特点。,近年已有近70%霍奇金病患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金病早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗。,八、治疗,霍奇金淋巴瘤,目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。,霍奇金淋巴瘤,HL的治疗原则：A期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：MOPP2+TNI+MOP2，以后酌情进行放射治疗。IIIB期：MOPP3+TNI+MOP3IVA、B期：MOPP6+局部照射+MOP(24),霍奇金淋巴瘤,霍奇金病治疗方法的选择,1，直线加速器2，剂量：根治剂量45Gy/46周；预防剂量40Gy/45周。3，放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野次全淋巴结照射，全淋巴结照射韦氏环野注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官.,HL的放疗,主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。,HL的化疗,1，1963年DeVita提出MOPP方案，初治者的完全缓解率（CR）达80%，5年生存率达75%，长期无病生存率（FDS）达50%。2，到2000年为止，1964-1965年首批完全缓解后长期生存的HD病人其FDS已延续35年以上。HD是第一种化疗可以治愈的肿瘤。3，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤。4，治疗延续三个月以上者第二种种肿瘤发生率为3%5%，不孕率为50%。,HL的化疗：MOPP方案,1，现在，ABVD是HD首选方案。2，对比研究表明其缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤。3，由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，故主张ABVD方案缓解后巩固2疗程（不少于6个疗程），即结束治疗。巨大肿块可加用局部放疗。4，如ABVD方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。,HL的化疗：ABVD方案,霍奇金病的主要化疗方案,1，1因为NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散并有较多结外侵犯，所以临床分期的价值不如HD，扩大照射的治疗作用也不如HD。1，2NHL的多中心发生的倾向决定其治疗策略应以化疗为主。1，3化疗的疗效取决于NHL病理组织类型。,NHL治疗方案选择：1，治疗策略,2，1，低度恶性组：低度NHL又称惰性淋巴瘤。该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗。,NHL治疗方案选择：2,2，2，中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗。2，3，高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。,NHL治疗方案选择：2,2，4，难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者称难治性复发性淋巴瘤,原则上应联合化疗必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能。,NHL治疗方案选择：2,3，1，CHOP方案环磷酰胺750mgm2，iv，d1阿霉素50mgm2，iv，d1长春新碱l.4mgm2，iv，d1泼尼松100mgm2，pod1d5（每3周为一周期）,NHL治疗：3，方案,3，2，m-BACOB方案（每3周为一周期）博来霉素4mgm2,iv,d1阿霉素45mgm2，iv，d1环磷酰胺600mgm2，iv,d1长春新碱lmgm2，iv，d1地塞米松6mgm2，po，d1d5甲氨蝶呤200mgm2，iv，d8,d15四氢叶酸10mgm2，po，q6h6，甲氨蝶呤注射后24h开始,NHL治疗：3，方案,3，3，MACOP-B方案甲氨蝶呤400mgm2，iv，d8四氢叶酸15mg，po，q6h6，甲氨蝶呤注射后24h开始阿霉素50mgm2，iv，d1,d15环磷酰胺350mgm2，iv，d1,d15长春新碱1.4mgm2，iv，d8,d22泼尼松75mg，po，共4周博来霉素10mgm2，iv,d22（每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周）,NHL治疗：3，方案,4，生物治疗4，1干扰素(IFN-2a)：生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在个疗程CHOP化疗中如再加干扰素可明显提高五年治愈率。有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿病和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。,NHL治