糖尿病社区规范化管理PPT课件

。1.糖尿病社区的规范化管理。首都医科大学附属复兴医院杜学平教授。2.1.概念。中国糖尿病患者总数居世界第二位，已从一个低患病率国家进入一个糖尿病患病率中等的国家。注意：只有在需要再次测试和确认时，才能确定诊断。北京市糖尿病患病率比15岁以上居民高7.7%(中国为5.5%).5.54%的病人不知道自己生病了。30%的患者中有250，000人(约800，000人)接受了治疗，其中15%患有糖尿病足。中国糖尿病患者的医疗费用为833亿元/年。(社区管理的重要性)，6、2、小组管理，紧密结合社区诊断，分别反映健康人群、高危人群和患病人群的社区特征。7，(1)健康小组管理，(1)健康教育，(2)合理饮食，(3)合理锻炼，(4)体重控制。健康教育目标：促进和保持健康，预防危险因素和预防糖尿病。健康教育原则：1。针对社区评估或诊断中收集到的健康问题，制定适合辖区人民的教育计划；2.该计划应针对不同生命周期中的健康问题；3.该计划应确保可行性；4.内容应侧重于建立健康的行为和改善环境。建立网络：充分利用各种社区资源，建立社区卫生网络，组建目标一致的团队，开展不同形式的教育。教育效果评价(与上年相比)1。提高公众的健康知识、信任和行为2。医疗资源利用与成本控制。根据指标改进修订计划，12。健康教育内容、健康教育目标、健康教育原则、网络建立、健康教育效果评价(与上年相比)、有潜在危险因素的人群、进入健康教育过程的高危人群、社区健康人群糖尿病健康教育流程图。13，(2)高危人群管理，高危人群定义(至少一项)1。肥胖5。高脂血症2。家族史。妊娠期糖尿病病史3。老年人7 .胰岛素样生长因子4 .高血压病史。14，(1)健康教育，(2)区分可变和不可改变的高危因素(如年龄是不可改变的因素)，(3)对可变因素的积极干预，15、明确健康教育目的：1。提高对糖尿病危害的认识；2.行为干预减少危险因素，以免成为糖尿病患者；3.提高依从性，主动开展筛查，使早期轻症患者能得到及时干预。健康教育效果评价：1。人口发病率是否比上年有所下降；2.开始筛查的患者指标有所改善；3.受教育后人口健康行为的变化程度；4.人们对健康影响的满意度。具有潜在危险因素的人群，定义健康教育的目的，健康评估和临床筛查，社区高危人群，健康教育效果评估，将超标者转移到患者管理，社区高危人群健康教育流程图，18，3，管理患病人群，治疗目标(1)有效控制血糖、血压、血脂等。(综合控制)(2)减少并发症，提高生活质量。19，健康教育目标1。建立良好的关系并获得信任。让病人摆脱不良情绪，并在长期斗争中树立信心3。正确对待疾病的现实。积极参与疾病控制。尽快掌握与疾病共存的技巧。积极与医疗服务提供者合作，实施规定的治疗和护理计划，并能够付诸行动。尽快实现知识、信念和实践的统一。健康教育效果综合评价：1。提高生活质量和精神状态；2.患者对教育效果的满意度；3.提高患者对疾病的认识；4.掌握药物治疗和自我检测技术；5.了解饮食、锻炼计划和饮食的制定；6.超重或肥胖人群的体重控制/体重不足人群营养状况的改善；7.相关指标控制的变化；8.并发症的控制；21.对新诊断的糖尿病患者，应如实告知患者诊断和评价结果，开展系统、渐进的健康教育，把握健康教育的时机、健康教育的内容、综合评价、糖尿病患者健康教育流程图、22、糖尿病健康教育的内容、基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因素、治疗和预后、主要并发症等。饮食疗法：饮食疗法的目的、意义、方法和注意事项；运动疗法：运动疗法的目的、意义、方法和注意事项；心理咨询：了解生活实践和突发事件对糖尿病的影响，接受现实，稳定情绪；自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了解饮食、锻炼和血糖之间的关系；自我保健指导：调整口服药物和胰岛素剂量的方法；预防并发症的方法；并发症的护理方法；正常的工作和生活；学习放松疗法；了解饮食、酒精、烟草、药物等知识与疾病的关系；了解旅游、宴会及其他活动中的注意事项。了解糖尿病急症、低血糖的家庭急救、何时联系医生并立即到达等。全科医师、社区护士、社会工作者、糖尿病相关专家、患者及其家属，控制疾病、缓解症状、预防并发症和掌握自我护理能力，社区糖尿病控制：以目标为中心的团队合作模式，25，1)个性化管理，2)专科医师和全科医师之间的互动；双向转诊。26岁，糖尿病双向转诊，27、28、29、30、31，人群管理指标，(1)糖尿病知识知晓率，(2)糖尿病管理率，(3)糖尿病控制达标率，(4)糖尿病生活质量评估(SF-36量表)、32，3，个人(个人)管理，(1)健康记录(文本管理):1。个人健康记录(基本信息)个人姓名、性别、出生日期、国籍、单位、地址、医疗单位类型、婚姻状况、教育水平、职业、血型、药物过敏史、个人病史(病史)、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼、饮食习惯、睡眠习惯。33，2，家庭情况家庭成员数据家庭健康记录，34，3，健康问题目录(个人)医疗日期，医疗原因，发生日期，问题名称，管理计划，治愈日期，接收医生；糖尿病、高血压、肥胖症等。(2)诊断评估、病史、家族史、体格检查、实验室检查、糖尿病分类、并发症评估、诊断和治疗指导、预后判断。案由，丁，女，80岁。38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、诊断评估、高血压三级、极高危冠心病、稳定型心绞痛、2型糖尿病、高脂血症、48、(3)治疗措施、痊愈，49，药物治疗，安赛蜜(ACEI)1030gQd，消心痛30gQd，格化治50gTid，倍他米松0.5Tid，倍他米松50gTid，洛伐他汀0.1Qd，阿司匹林30gQd，50，