膝关节内侧副韧带损伤PPT课件

1、武威市人民医院骨科课程。2、内侧副韧带和膝关节内侧结构的损伤和治疗、主要内容、愈合、分型、临床生物力学、解剖学、研究背景、临床疗效、诊断、4、研究背景、5、内侧副韧带浅层和其他内侧膝关节稳定结构，即内侧副韧带深层和后斜韧带，是损伤最常见的膝关节韧带结构。膝关节内侧的主要结构是：1 .内侧副韧带浅层的上段和下段；2.内侧副韧带的深层是钢板股骨韧带和钢板胫骨韧带；3.后斜韧带。对膝关节内侧损伤的解剖学、生物力学和治疗的探索仍在进行中。确定解剖结构的定量方法以及相关的生物力学测试和数字X射线照相术(DR)使得从解剖学角度来看损伤的严重程度更加准确，而由此产生的新的重建方法可以进一步提高外科手术的结果。大多数膝关节内侧结构损伤是单发的，这在参加运动的年轻患者中尤其常见。损伤机制主要包括膝关节外翻暴力、外旋或在滑雪、冰球、足球等需要屈膝的运动中多方向的应力联合作用。内侧副韧带的表层，通常称为胫骨副韧带，是膝关节内最大的结构。该结构在股骨上有一个连接点，在胫骨上有两个连接点。定量研究表明，股骨附着点呈椭圆形，距内侧上髁3.2毫米后平均距离为4.8毫米。内侧副韧带从浅层向远端延伸，胫骨近端有两个止点：一层软组织主要用于覆盖半膜肌腱前部的止点，位于胫骨关节线以下平均12.2毫米处；远端止点：较宽，直接附着在骨头上，距离胫骨关节线远端平均61.2毫米，正好在胫骨后内侧嵴的前面。研究表明，内侧副韧带胫骨表面的两个独立附着点使其成为两个不同的功能部件。后斜韧带：后斜韧带是半腱肌腱远端纤维的延伸，参与后内侧关节囊的形成和强化。它由三组附着在膝关节上的筋膜组成，其中中央臂是最重要的。股骨后斜韧带中心臂的附着点平均在腓肠肌结节远端7.7毫米前2.9毫米。近来，学者们注意到内侧副韧带和后斜韧带的浅层是独立的结构。尽管在后斜韧带的股骨附着点的描述上仍有很大的差异，但是内侧副韧带的深层：内侧副韧带的深层主要由关节囊的内侧部分增厚形成，并且位于内侧副韧带的浅层的深表面上，并且可以分为两个部分，即板股韧带和板胫骨韧带(图1-B)。钢板股骨部分的附着点略微弯曲和凸起，位于内侧副韧带浅层深面上距股骨附着点12.6毫米处。钢板的胫骨部分比钢板的股骨部分更短、更厚，并且在距内侧胫骨平台的关节软骨边缘一点距离处停止，在内侧关节线以下大约3.2毫米，并且在内侧副韧带浅层的胫骨近端停止点以上9.0毫米。此外，一些学者还报道，股骨板的附着点位于内侧副韧带浅层的深表面，而胫骨板略低于胫骨关节面。内侧膝关节损伤有一种广泛使用的等级评定方法，参照美国医学协会运动损伤命名法标准(如下图)制定。根据评价体系：简单程度一：少量纤维撕裂，伴有局部压痛和无松弛；简单二级：局部十级单纯性一级损伤表现为局部压痛，无松弛。单纯性度损伤的特点是较大的压痛，内侧副韧带纤维和后斜纤维部分撕裂；纯度损伤在外翻应力下表现为完全断裂和松弛。据研究报道，内侧副韧带浅表血供丰富，其愈合通常遵循月经的愈合方式：出血、炎症、修复和重建。但是也有不同的报道。动物实验表明，内侧副韧带浅层的愈合与损伤部位密切相关。研究结论：早期运动能促进内侧副韧带浅表损伤的愈合，提高其生物力学性能。这一结论后来经常被引用作为类似非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论基础。彻底了解膝关节内侧结构的生物力学特性对于确定哪些结构损伤必须修复或重建具有重要意义。生物力学研究表明，内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用。一些研究表明，他们发现外翻的稳定性在膝关节的所有屈曲角度都得到保持，内侧副韧带深层的板股韧带更重要，而内侧副韧带深层的板胫骨韧带在60屈曲时起主要作用。此外，一些研究表明，当膝关节弯曲30至90度时，内侧副韧带的深层也能抵抗外部旋转扭矩。因此，基于文献中的信息和我们的个人观点，我们认为对于有手术修复或重建指征的患者，在手术治疗期间应考虑修复或重建所有受损的膝关节内侧结构，以恢复这些结构之间的正常负荷分担关系。在上述定量解剖学和生物力学研究的基础上，建立了膝关节内侧解剖重建方法(见下图)，通过完全切断和暴露内侧副韧带和后斜韧带的浅层，恢复膝关节的正常稳定性。一些研究认为，这种重建方法可以将膝关节的稳定性恢复到接近正常、20，并且图3示出了聚焦于膝关节内部重建的方法(从左膝的内侧观察)。内侧副韧带和后斜韧带的浅层分别用两根移植肌腱通过四个骨隧道重建。注意，内侧副韧带浅层的胫骨近端附着点主要附着在穿过软组织的关节线的稍下方。手术中，内侧副韧带浅层的移植物可以缝合到半膜肌前部进行重建。21，诊断，22，病史：患者自报损伤机制：通常包括膝关节接触或非接触性外翻暴力，主诉：通常膝关节内侧疼痛和肿胀。临床评估：(见下图)将膝盖弯曲20至30度，施加外翻应力，检查膝关节内侧间隙的宽度。病人的大腿放在检查床上，放松大腿肌肉。通过脚踝向膝关节施加内翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否变宽。b:内侧结构的完全损伤可导致膝关节屈曲30和90时外旋异常增加，导致胫骨外旋试验阳性。如图所示，将患者的下肢置于90膝关节屈曲位置，并将外旋程度与对侧正常膝关节的外旋程度进行比较。23，24，示意图(A)和膝关节侧位片(B)显示基线的位置，并在膝关节构建期间将X射线胶片与相关重要结构附着点的解剖位置进行比较。MPFL:髌股内侧韧带附着点；后斜韧带；SMCL:内侧副韧带浅层；DASM:半膜肌腱直头附着点；象限1:正面朝上；象限2:备份；象限3:前部和底部；象限4:后退和下降。成像e虽然内侧结构损伤在膝关节韧带中最为常见，但对于其治疗仍有许多争议。在过去，保守疗法通常用于治疗新鲜的内侧副韧带损伤，早期制动和承重受到保护。据报道，病人的最终疗效是好的。一般来说，相对一致的观点是，对于新的一级或二级损伤，可以先进行非手术治疗，因为通常可以获得更好的临床效果。此外，几个康复计划也是可取的，每个都有令人满意的疗效。值得注意的是，临床医生在处理患者时使用的这些治疗方案是不同的。据我们所知，没有研究对特定程度的膝关节内侧损伤进行不同康复治疗方法的前瞻性比较(见附录)。因此，很难比较这些研究。然而，他们所采用的功能锻炼和时限大多相似。外科治疗研究表明，在新鲜和陈旧性膝关节外翻不稳定中，内侧副韧带浅层和后斜韧带复合损伤的发生率很高，这也表明后斜韧带在维持膝关节内侧静态稳定性中起着重要作用。治疗该复合伤的手术方法包括直接修复内侧副韧带浅层和后斜韧带，一期修复加固，内侧副韧带胫骨浅插入点前移，鹅足移位，内侧副韧带浅插入点前移伴鹅足移位，以及重建等。后者目前缺乏生物力学研究的支持。30，对于损伤内侧副韧带浅层、后斜韧带和内侧副韧带深层的膝关节完全内侧损伤，我们更喜欢解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带(图3和8)。在这种方法中，使用两个移植物通过四个骨隧道重建膝关节内的两个主要结构。通过一个前内侧切口或三个小膝关节切口显示股骨和胫骨上内侧副韧带和后斜韧带浅层的解剖附着点。生物力学研究表明，切断内侧结构后，当膝关节弯曲30并承受外翻应力时，关节间隙的松弛最为明显。因此，在正常情况下，当膝关节以这个角度弯曲时，内侧副韧带的浅层通常是紧绷的。膝关节屈曲0时，后斜韧带明显绷紧。同样根据上述生物力学研究，当膝关节在0弯曲时，该韧带在限制内旋转方面具有最明显的效果。术中照片显示股骨和胫骨内侧副韧带和后斜韧带的浅层解剖附着点通过左膝前内侧切口显露。解剖重建需要两个独立的肌腱移植物和四个骨隧道。图中植入的内侧副韧带和后斜韧带浅层的股骨端已固定在股骨隧道中。图中，内侧副韧带浅层和后斜韧带的移植肌腱沿各自的解剖路径穿过缝匠肌筋膜的深面，后斜韧带移植肌腱的远端也固定在其胫骨隧道内。接下来，将内侧副韧带表层的移植肌腱穿过骨隧道，在30膝处构建。手术后，膝关节必须在发生粘连前尽快移动。重要的是在手术前告知患者手术后可能需要6到9个月才能完全恢复锻炼。在膝关节重建后的第一周，避免过度的关节活动范围是非常重要的。然而，还必须告知患者，在手术后的头两周内，膝关节的活动范围应该在0和90之间。术后应立即佩戴铰链支架进行简单的力量训练。它主要包括股四头肌等长运动、直腿抬高、髋关节伸展和外展运动。一般来说，建议在重建后的4个月内不要进行对抗或重复的腘绳肌腱运动，以减少关节的水平位移，这可能会拉长未愈合的肌腱移植物。前6周，在保护下进行负重锻炼，然后关闭链条以增强其功能。为了尽可能减少关节的过度位移，可以通过抓住和支撑上肢来开始下蹲运动，但是膝盖应该限制在70度以内。告知患者避免胫骨外旋和内旋，并确保对他们进行教育。脚固定时不要转动四肢。34岁。从第7周开始允许负重。此时应特别注意恢复正常步态。同样，医生也应注意观察和判断病人是否能承受全部负重运动，是否出现渗出和渗出。关节腔持续积液会抑制股四头肌的功能，因此应暂停负重锻炼，加强力量训练。医生必须密切观察病人的步态，以确保在行走的站立阶段没有膝盖过度伸展和四头肌废用。此外，当受影响的脚站立时，患者应避免靠在横向支柱上以减少关节负荷，这也是非常重要的。这个动作实际上会增加膝关节的外翻力矩，甚至会损伤移植的肌腱。术后35、16 20周，若患肢力量、关节活动和本体感觉恢复良好，可开始慢跑、基础超等长收缩训练和柔韧性训练。间歇慢跑前，患者必须能够快速行走1至2英里(1.6至3.2公里)而不跛行，并且在单腿蹲下时具有足够的运动控制能力。如果患者能够成功完成康复计划，功能测试表明肌力恢复令人满意，客观的临床检查表明膝关节稳定性良好。只有这样，外科医生才能考虑与病人讨论完整的恢复练习。类似的康复计划也可用于同时进行前交叉韧带重建和膝关节重建的患者，但完全恢复运动需要更长的时间。所谓的Pellegrini-Stieda综合征通常由阳性x线片诊断。内侧副韧带股骨附着点附近韧带的钙化是特征性的，通常是由韧带陈旧性撕裂引起的(图9)。对于内侧副韧带浅表创伤后异位骨化引起的局部轻中度疼痛，据报道可采用局部皮质类固醇注射和关节活动度训练进行治疗。对于更严重的情况，钙化组织可以被移除，内侧副韧带的旧撕裂可以得到适当的治疗。有争议的问题37，另一个有争议的问题是合并损害的存在。如果膝关节多韧带损伤有一期手术修复或重建的指征，损伤后应尽快进行手术，同时进行交叉韧带重建。否则，会出现疤痕组织增生、残余组织回缩、组织坏死等问题，不仅会降低残余腱组织的质量，还会影响修复手术的效果。此外，对于需要重建的外翻畸形患者，应尽快进行手术，因为一旦成为陈旧性损伤，重建后肌腱移植物被拔出的风险明显增加。为了防止关节腔渗出液体，关节镜在初次手术暴露前后都非常有用。它可以确定是否有半月板撕裂，也可以确定内侧副韧带深度损伤的位置。对于膝关节严重内侧损伤的患者，在关节腔积液发生前进行手术治疗以识别受损的内侧结构是非常有意义的，否则，相关损伤的诊断将更加困难。嘿。38、膝关节内侧韧带的完全损伤没有全部愈合。对于陈旧性膝关节内侧损伤，如果患者有不稳定症状、疼痛和内侧关节间隙过大，通常适合手术治疗。然而，由于陈旧性撕裂的特点，如韧带断裂挛缩，一般需要用自体或异体骨重建治疗膝关节内侧损伤的方法很多，包括肌腱转移、前移位、加压手术、自体或异体肌腱重建肌腱等。然而，由于关节囊周围广泛的瘢痕增生，陈旧性损伤通常需要完全重建内侧副韧带的