肾移植排斥反应

.,肾移植排斥反应,长征医院肾移植中心朱有华,.,影响肾移植存活的最主要因素,排斥反应,.,分类,1超急排斥反应（HAR）2加速性排斥反应（ACR）3急性排斥反应（AR）4慢性排斥反应（CR）,.,超急性排斥反应（HAR）特点及预防措施,是体液免疫的结果。发生时间从开放血流至术后48小时内。大多发生在手术过程中，而需当场切除肾脏。所以又叫手术台上的排斥反应。对于已经发生的HAR，目前还没有有效的治疗方法。,.,HAR表现,主要表现为突然的血尿少尿或无尿，移植肾胀痛，血压升高，彩超检查可以对上述症状进行鉴别。,.,超急性排斥反应（HAR）可能的原因及预防措施,长期反复输血长期的血透多次妊娠再次肾移植ABO血型不合某些感染致敏,.,预防,避免输血避免提高免疫力的营养品血型相配PRA试验（群体抗原反应）HLA相配（人类白细胞抗原）,.,加速性排斥（ACR）的特点及治疗,ACR的免疫机制与HAR相似，可以看作是一种延迟的HAR，它是由于受者体内存在大量非补体抗体，当接触新肾脏后发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。ACR发生的时间大多在术后35天。,.,ACR的表现,患者术后可以恢复很好，甚至肾功能很快就正常了。突然出现发热39以上，伴有乏力恶心腹胀肾区胀痛。出现明显的血尿，继而少尿发展到无尿。肾功能很快减退和丧失。少数病人可以出现移植肾破裂。肾穿刺活检和彩超可以帮助鉴别。,.,ACR的治疗,因ACR常发生在术后早期大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击无效。应尽早使用ATGALGCD3CD4约2/3病人可以得到扭转。要强调的是这些强效免疫抑制剂使用的早与晚，关系到排斥反应能否及时被控制，影响到移植肾以后功能的恢复及恢复程度。,.,ACR的治疗,近来对发生ACR，应用ATGALG等治疗的效果欠佳的难治性排斥反应的病人，应用FK506MMFPred组合免疫抑制方案取得了较理想的效果。,.,急性排斥（AR）反应的特点及治疗,是最常见的排斥反应。由细胞免疫和体液免疫共同参与反应。一般发生在术后6天至3个月内，也有的放宽至6个月内。这也是我们对患者，尤其是非上海患者要求在上海密切观察3个月的原因。有少部分病人因AR而移植肾失功，所以一年的移植肾存活率一般约80，我科达到90以上。,.,AR的表现,尿量减少AR的重要指标，最早出现的症状，约80，常可减少一半以上，或每天少于1000ml体重增加与少尿相应，眼部肿胀，下肢水肿，腹水。发热从低热开始，37.5-38.5之间。常在后半夜或凌晨时发生。,.,AR的表现,肾区肿大和压痛应密切注意，防止破裂和出血。血压升高血肌酐升高一一般讲，超过原来的25有意义尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成尿红细胞增多。Hb轻度下降CD4/CD81.2正常值1彩超表现为血流阻力指数增高穿刺活检可以明确诊断,.,但是，随着大量新型强效免疫抑制剂的出现和使用，使AR的症状不典型，要根据患者表现和自身经验判断，尽早抑制排斥反应。,.,AR的治疗原则,尽早抗排斥治疗。首次抗排斥治疗的剂量要大，足以控制排斥反应的发展。治疗要至少3天以上，使排斥反应症状基本消失。适当调整或加大常规免疫抑制剂药物剂量。,.,AR的治疗,严密观察病情变化，尤其是肾功能变化。预防感染。最好住院治疗。排除引起排斥反应的可能原因，如自己减药、严重腹泻等。,.,治疗方法,MP冲击治疗。ATG、ALG、CD3应用主要针对MP效果差。CTX药物调整，由于患者某些药物浓度一直不理想，可考虑换药。局部放疗，血浆置换已应用较少。,.,慢性排斥（CR）的特点及预防,CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。,.,CR的表现,肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血,.,CR的预防,由于对CR没有有