输血安全与根本原因分析

输血安全与根本原因分析,1999年美国医学研究机构(Instituteofmedicine,IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingasafeHealthSystem“每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数),JamesReason瑞士乳酪理论(SwissCheeseModel),Theicebergmodelofaccidentsandnear-missevent,1/600,000Fatalities,1/30,000ABOincompatibletransfusion,1/12,000incorrectunitsadministered,?NearMissEvents,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则SAC,根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sentinel)、不良事件(Adverseevent),甚至迹近错误(NearMiss)事件调查.根本结构是属于反应式(reactive)质化(qualitative)的处理分析技术,补充量化资料不足,辅助掌握实际的情况与决定对策.,通报系统与RCA执行程序概念,事故通报系统,事件通报系统,事故,事件,RCA,系统原因,特殊原因,根本原因,改善行动,根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA),针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序需在45天内完成RCA报告主要做系统及流程问题探讨而非个人问题,RCA的优缺点,优点焦点集中于系统流程而非探讨个人问题RCA以质化分析方式在没有数据资料的情况下可以充分配挥根本原因探讨的优点能够很清楚的辨识系统上或组织上的问题,并强调及建议流程设计上的改善对策,以防范未来的事件或事故再发生,缺点当RCA分析确认事故根本原因后,不太可能再去验证通过RCA发掘出的根本原因就是事故的肇因.RCA的准确性也可能会受到专业人员个人过去处理事故经验的偏见,以及RCA分析深度与当下盛行的看法等偏见所影响.,进行RCA的主要目标是要发掘,发生什么事?事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件?,RCA工具箱RCA进行步骤RCA查核表事件流程时间表探索近端原因及其潜在原因列出有问题的系统或程序近端原因系统图根本原因检查表根本原因对策拟定表,.tw/rde/ten_ps/ps_.htm,第四阶段发展改善行动(Developanactionplan),进行阶段,第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效,第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集,RCA执行程序,What分清发生了什么事情Why为什么会发生How剖析原因拟定对策Action执行改善对策与稽核管制,专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案,RCA与品质改善工具结合程序图,WHAT界定问题?,问题描述法,事件发生,事故发生,品质工具运用,WHY找原因?,HOW剖析原因拟定改善对策,ACTION执行改善对策与稽核管制,流程图/鱼骨图/因果树,流程解构法(SIPOC),管制表或管制计划,防止,RCA应用实务案例,输血错误案例事件类别:输血错误时间:X月X日下午2点提报单位:A病房发生地点:XXX事件描述:甲护士输错了别床病人之血袋,:品质工具运用问题描述,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树,:品质工具运用流程解构图,输血错误SIPOC,:管制表与管制计划,管制表,报告大纲,专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案,专案小组,组织成员：小组长：病检部李正华主任辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任小组成员：病检部曾主任晖华、病检部李正华主任、急诊外科黄主任丰缔、护理部王督促、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室研考品管组李晓蕙专员执行干事：研考品管组黄助理开会时间：95年4月2日至95年4月12日开会次数：2次,事件描述,事件摘要事件类别：输血相关事件发生时间：95年2月27日13时15分发生地点：血库问题描述：1.血库医检师（甲）吸取错误检体，造成病人输错血。（警讯事件(sentinelevent)）2.血库医检师（乙）未依SOP操作合血，造成发错血品，但为血库医检师（丙）及时拦下。（迹近错失(nearmiss)）,事件发生详细时间表（1）,事件发生详细时间表（2）,事件发生详细时间表（3）,事件发生详细时间表（4）,事件发生详细时间表（5）,比对标准作业规范,(一)比对血库制订之备领血标准操作规范发现1.对无ABO血型基本资料检体，血库医检师目前未进行覆验其ABO血型。2.医检师对于需领血病人未依照SOP进行交叉试验，相配合者方进行发血。3.目前血库作业标准未明示多支检体处理过程之注意事项。（二）比对血库交叉试验标准操作规范发现：1.医检师未依照SOP进行交叉试验，即进行发血品步骤。,相关文献：输血医学错误(I),In1990,approximately41%oftransfusionrelateddeathsreportedtotheFDAwereacutehemolytictransfusionreactions.SazamaK,Transfusion1990;30:583-590AccordingtotheFDACenterforBiologicsEvaluationandResearch(CBER),189transfusion-relateddeathswerereportedduringtheperiod1999-2001.Themajoretiologiesofthesedeathswerebacterialcontamination(15.4%),acutehemolytictransfusionreaction(14.3%),andtransfusionrelatedlunginjury(TRALI)(12.7%)./cber/meetings.htm(2001),相关文献：输血医学错误(II),检验分析前的错误(35,922次缺失，40.8%)PhysiciansordermissedOrdersmisinterpretedDonor/recipientmisidentifiedWrongcontainerusedforcollectionSpecimencontainer/requisitionmisidentifiedSpecimenmishandledWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16,相关文献：输血医学错误(III),检验分析的错误(3,727次缺失，4.2%)ABO/RhperformedincorrectlyAntibodydetectionperformedincorrectlyCross-matchprocedureperformedincorrectlyBloodtestingincompleteoncomponentreleaseWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16,相关文献：输血医学错误(IV),检验分析后的错误(48,389次缺失，55%)ResultsmisinterpretedResultsmisidentifiedTranscriptionerrorResultsonwrongpatientResultssenttowrongphysicianResultsnotchartedcorrectlyTurn-aroundtimeexceededPhysiciannotnotifiedofproblem,相关文献：输血医学错误(V),检验分析后的错误(48,389次缺失，55%)Cont.BloodcomponentadministeredimproperlyComponentdateexpiredPatientorcomponentmisidentifiedBaselinevitalsignsnotrecordedPatientnotobservedduringtransfusionPatientnotobservedaftertransfusionWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16,辨识近端原因,病人入院时，病人资料档无血型基本资料，检验人员无比对参考依据。医检师执行备领血作业时，一次处理数位病人的多支检体，易造成错误。医检师接获领血单时，未依照SOP进行交叉试验即发出血品。,测量近端原因,血库备血检体有无基本血型之统计现况：调查时间为3/10-3/27。调查结果：3/10-3/27总件数1028件，结果发现有键入基本血型占74.12%、无键入基本血型25.88%。其中无键入基本血型之申请单位多来自于SER-999、MER-999、SOER、MOER、住服中心，占51.5%。,确认根本原因（1）,系统原因：人力资源新进人员训练计划内容是否适当对新进人员之督促不周系统原因：信息管理信息完整性不足病人血型基本资料缺乏,确认根本原因（2）,系统原因：环境设备管理备领血器材系统原因：领导及组织沟通正确行动的辨识及执行(包括医检师在发生检验错误时，病安危机意识不足，及医检师标准作业执行不够落实),确认根本原因,根本原因人力资源及领导与组织沟通：医检师未有正确行动辨识及执行能力信息管理：血库发血前无覆核之机制(无基本血型病人)环境设备：备领血器材,建议改善方案(1),覆核机制血库与信息室协调，经由电脑开立备领血医嘱时，强调医师必须输入病人血型，并加以警示。（病历首页增加病人血型资料栏位）备血报告单增加覆验人员签名栏位。备领血器材由血库研拟更换备领血所须设备及相关配套措施之事宜。,建议改善方案(2),正确辨识操作及执行踪面血库办理血库标准流程讨论会及稽核1.自95/04起每周三配合科务会议时，做procedurereview。2.采正面表列方式列记，做