拒付原因详解PPT学习课件

拒付原因详解,按照北京市医疗保险事务管理中心,1,一、门诊拒付原因归类,2,二、门诊拒付原因,解释,举例,3,门诊拒付原因归类,1、超医保药品目录限制2、单次开药超量3、累计开药超量4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗5、不合理用药6、不合理使用材料、检查、治疗,违反医保规定,违反医政、药监规定,医保内费用,4,门诊拒付原因归类,7、靠收费8、加收费有误9、分解收费10、申报项目与实际应用项目不符11、申报数量有误,违反物价规定,个人问题,全部费用,12、个人原因,5,门诊拒付原因详解,药品使用超出药品目录中规定的,1、超医保药品目录限制,限适应症、限医院、限医院级别,限制内容,处理原则：拒付违规药品的医保内金额,拒付医保内金额,6,门诊拒付原因详解,超医保药品目录限制举例,上传数据显示某三级医院心内科门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊1盒，规格为0.33g*63粒/盒，用法为每次三粒、一日两次，总费用为44.10元，医保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症。,药品目录中规定：金水宝胶囊的适应症为慢性支气管炎肾功能不全肺、肾癌肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。,7,门诊拒付原因详解,单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制,2、单次开药超量,开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过一个月的量,处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额。,7,8,门诊拒付原因详解,单次开药超量举例,上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。,8,9,门诊拒付原因详解,单次开药超量举例,每次一片,一天一次,20片/盒,一盒使用20天,一次最多可开2盒,按高血压可放宽到不超过一个月的量的规定,9,10,门诊拒付原因详解,单次开药超量举例,上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。,拒付超量的1盒盐酸曲美他嗪片的医保内金额30.69元,10,11,门诊拒付原因详解,累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制,3、累计开药超量,同院一日内重复开药,同院提前开药,计算符合医保规定限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额,在第二笔交易中拒付交叉日期内5天以上的超量药品医保内金额,11,12,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（重复开药）,上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。,12,13,门诊拒付原因详解,每次一片,一天三次,30片/盒,一盒使用10天,最多可开3盒,按糖尿病可放宽到不超过一个月的量的规定,累计开药超量举例（重复开药）,13,14,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（重复开药）,上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。,两次累计开取盐酸二甲双胍片4盒,在第二笔交易中拒付超量的1盒盐酸二甲双胍片的医保内金额29.19元,14,15,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（提前开药）,上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压。2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压。,15,16,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（提前开药）,上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压。2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压。,1盒使用6天，4盒使用24天,1盒使用6天，5盒使用30天,按高血压可放宽到不超过一个月的量的规定,54天,16,17,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（提前开药）,2011年3月15日,2011年3月25日,24天,30天,交叉14天,17,18,门诊拒付原因详解,累计开药超量举例（提前开药）,2011年3月15日,2011年3月25日,24天,30天,交叉天数14天-5天=9天,每天一次、一次一片,9片医保内金额为30.40元,拒付,18,19,门诊拒付原因详解,检查、治疗或使用材料、人工器官超出北京市医疗保险的限制内容,4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗,处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额,19,20,门诊拒付原因详解,药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定或其用量未遵从处方管理办法等规定,5、不合理用药,处理原则：拒付违规药品的医保内金额,20,21,门诊拒付原因详解,不合理用药举例,上传数据显示某医院医师为参保人员开具甲钴胺胶囊1盒，规格为0.5g*36粒/盒，用法为每次1粒、一日三次，总费用为32.91元，医保内费用32.91元，诊断为高尿酸血症。,甲钴胺胶囊说明书规定适应症为周围神经病,拒付,21,22,门诊拒付原因详解,材料使用超出材料注册证规定的使用范围检查、治疗违反诊疗常规,6、不合理使用材料检查治疗,处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额,22,23,门诊拒付原因详解,无物价收费依据的材料、项目靠收为有物价收费依据的材料、项目。,7、靠收费,处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费用（包括医保内外金额）,23,24,门诊拒付原因详解,靠收费举例,某医院为参保人员行肾造瘘管更换术，因无物价收费依据，而申报为肾造瘘术265元/例，经核实后拒付申报的肾造瘘术的全部费用265元。,拒付,24,25,门诊拒付原因详解,不符合诊疗目录中的加收要求，却收取相关加收费用符合诊疗目录中的加收要求，但多收取相关加收费用,8、加收费有误,处理原则：拒付违规收取或多收取的全部加收费用（包括医保内外金额）,25,26,门诊拒付原因详解,加收费有误举例,某医院为参保人员行高位（复杂）肛瘘手术，手术中无严重并发症、伴随症，亦未增加消耗，却收取手术费用296元和手术中有严重并发症、伴随症等的加收费296*30%=88.8元，经核实后拒付多收取的手术中有严重并发症、伴随症等的加收费88.8元。,拒付,“手术中有严重并发症、伴随症等的加收费”是指手术中如有严重的并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30%,26,27,门诊拒付原因详解,加收费有误举例,某医院为参保人员同一部位同时做两个手术时收取各自手术费的总额，经核实后拒付多收取的次要手术的70%的费用。,拒付,“同一部位两个以上手术的加收费”是指同一部位同时做两个以上手术，第二个手术起收各自手术费总额30%,27,28,门诊拒付原因详解,额外收取物价规定不能另收费的材料、项目拆分手术步骤，分别收费拆分检查内容，分别收费,9、分解收费,处理原则：拒付多收取的材料、项目的全部费用（包括医保内外金额）,28,29,门诊拒付原因详解,实际应用项目有物价收费依据，但不在医保支付范围内,10、申报项目与实际应用项目不符,拒付多收取的材料、项目的全部费用（包括医保内外金额）,申报项目与实际应用项目不相符，但二者均在医保支付范围内,拒付多申报的费用,29,30,门诊拒付原因详解,申报项目与实际应用项目不符举例,某医院申报了10人次的“中医化腐清创治疗（大）30元/人次”，医保内金额为300元，经审核后发现医院实际应用项目为10人次的“换药（大）10元/人次”，应申报医保内金