外科体液代谢失调病人的护理(1)PPT课件

.,1,第一节水和钠代谢失调病人的护理,.,2,本节目标要求：,1.理解缺水与缺钠病人的护理评估。2.了解其护理诊断及目标。3.掌握其护理措施。4.了解水中毒病人的护理。,.,3,（一）操作方法,江本胜,江本胜博士,日本江本胜博士给我们带来了水的信息，他经过八年的研究，不断的实验，证明了水是我们心念的一面镜子，我们的心念、情绪、言语、祈祷的音声都会影响水分子的结晶。这正是万法唯心造的科学证据，结合了唯物与唯心的思想,.,4,.,5,混蛋,.,6,.,7,.,8,敬爱,不久前，江本胜博士到以色列去。临走前他把一瓶东京自来水留在东京的办公桌上。身处以色列，他对数千里外的这瓶水进行虔诚的祈祷三个小时后，东京的职员通过网路给他传送自来水的结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐渐变成完整的晶体！,.,9,.,10,.,11,组成：水+溶质，约占体重60%（男性）,细胞内液40%,组织间液15%,血液5%,细胞外液20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,体液的组成和分布：,.,12,体液含量amountofbodywater,成人男性体液占体重60%女性占55%其含量主要受脂肪含量和年龄的影响脂肪最低，肌肉最多幼儿最高，老年最低,.,13,体液的组成和分布,体液中的离子分布:,Na+、CL-、HCO3-、Pr,细胞外液,细胞内液K+、Mg2+、HPO42-、Pr,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L,.,14,将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安置一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见到水通过半透膜往溶液一端跑，假设在溶液端施加压强，而此压强可刚好阻止水的渗透，则称此压强为渗透压,.,15,体液平衡的调节,1、神经-内分泌系统2、肾渗透液的调节：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统血容量的调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统当血容量锐减时，低血容量促进ADH分泌的作用低渗透压抑制ADH分泌的作用，保证重要器官的血液供应,.,16,二、球旁复合体（又称球旁器）,球旁细胞,入、出球微动脉形成两条侧边,致密斑,为三角形的底,球外系膜细胞,位于三角形的中心,.,17,入球小动脉平滑肌细胞特化形成,立方形内含分泌颗粒,结构：,来源：,球旁细胞,功能：合成和分泌肾素,肾素：为蛋白水解酶，使血浆的血管紧张素原血管紧张素；后者在肺血管转换酶作用下血管紧张素；促进血管收缩和肾上腺分泌醛固酮，升高血压,.,18,水钠代谢失调包括：,体内水分减少缺水（脱水）体内水分增多水中毒,.,19,一缺水与缺钠病人的护理A.护理评估,.,20,（一）高渗性缺水（脱水）hypertonicdehydration（原发性缺水）,.,21,1.概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于145mmol，引起细胞内的水外移，造成细胞内脱水。,.,22,2.健康史（病因）：摄入水份不足如：长期禁食、上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多如：高热、出汗（汗中含氯化钠0.25%）、烧伤暴露疗法、呼吸增快、气管切开等。,.,23,高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后，在短时间内症状即可消失。9月12日,爱子彭嘉豪离世已一个多月了,但岛城市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧:今年8月9日,高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛16中高一新生全封闭军训,因中暑患上热射病,经抢救无效不幸去世。,.,24,3.病理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH水重吸收尿量缺水血容量醛固酮故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,.,25,高渗性缺水时细胞内水分向细胞外移动，造成细胞内缺水,细胞内液,细胞外液,.,26,4.临床表现：根据缺水程度分三度（1）轻度缺水：2%-4%除口渴外，无其他症状。（2）中度缺水：4%-6%极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。（3）重度缺水：6%出现高热（脱水热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。周围循环衰竭。,.,27,.,28,实验室检查：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）尿比重血Na+145mmol/L血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容积百分比，又称为红细胞压积。正常成年男性为40%50%，女性37%48%.它反映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。,.,29,（二）低渗性缺水（脱水）hypotonicdehydration（慢性缺水、继发性缺水）,.,30,1.概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,.,31,2.健康史（病因）体液慢性丢失：消化液的持续丢失如：反复呕吐、腹泻，长期胃肠减压。大面积慢性渗液肾排钠过多如：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。等渗性缺水补水过多。,.,32,细胞外液渗透压ADH肾重吸收尿量（早期）,血容量血容量肾素醛固酮兴奋重吸收尿少（缺水）刺激垂体后叶-ADH,3.病理,.,33,低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,.,34,细胞内液,细胞外液,低渗性缺水时，水向细胞内转移，出现细胞内水肿，细胞外严重缺水,.,35,4.临床表现(一般无口渴)轻度缺钠:血钠130-135mmol/L，每kg体重缺氯化钠0.5g。乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿。,.,36,中度缺钠:血钠120-130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。,.,37,.,38,重度缺钠:血钠120mmol/L。每kg体重缺氯化钠0.75-1.25g。乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷,常发生休克。,.,39,5.实验室检查：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）血钠降低：135mmol/L。尿比重(1.010)，尿钠。,.,40,（三）等渗性缺水（脱水）isotonicdehydration（急性缺水、混合性缺水）,.,41,1.概念：,水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。外科病人最易发生这种缺水。,.,42,2.健康史（病因）：,急性体液体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹膜后感染；肠梗阻肠腔积液，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。,.,43,3.病理：,血容量下降肾入球小动脉壁上压力感受器受压-肾素醛固酮系统兴奋醛固酮-水钠重吸收尿量。,.,44,等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。,.,45,等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少,细胞内液,细胞外液,.,46,5.实验室检查:血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）血钠135-145mmol/L尿比重,.,47,B.护理诊断及合作性问题,1.体液不足与体液丢失过多、钠摄入不足有关2.潜在并发症低血容量性休克,.,48,C.护理目标病人体液维持平衡；并发症发生的危险性减小或消失。,.,49,D.护理措施,（一）控制病因积极处理原发病。,.,50,（二）实施液体疗法液体疗法对体液平衡失调的病人是非常重要的。1.补液量的计算原则是“缺多少，补多少”。包括3个部分的液体：,.,51,（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。正常成人每日需要：水分20002500ml氯化钠4.59g氯化钾23g葡萄糖100150g,.,52,（2）已经丧失量（已失量）：累计失衡量，病人从发病到就诊时已经累计损失的体液量。中度脱水、中度缺钠第一天补1/2，其余的第二天补给。,.,53,（3）继续损失量：或称额外损失量。是治疗过程中又继续额外丢失的液体量。如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。“丢多少，补多少”,.,54,所以：,患者入院后第一天的补液量=生理需要量+已经丧失量1/2,.,55,患者入院后第二天的补液量=生理需要量+已经丧失量1/2+第一天的继续损失量,.,56,患者入院后第三天的补液量=生理需要量+第二天的继续损失量,.,57,2.补液种类的选择：,原则上是“缺什么，补什么”。常用液体的成分与用途表见课本第1819页。其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余的为电解质。血浆是胶体液。,.,58,（1）继续损失量：根据实际丢失成份配置。（2）生理需要量：5%10%GS（葡萄糖溶液）1500ml5%GNS（葡萄糖生理盐水）5001000ml10%KCl2030ml基础需要量共20002500ml,.,59,（3）已失量：高渗性缺水：补5%葡萄糖溶液为主。外加适量生理盐水。等渗性缺水：糖盐各半。低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者适量补高渗盐水。,.,60,生理盐水（等渗盐水）含Na和CI各154mmol/L，而血清内Na和CI的含量分别为142mmol/L和103mmol/L。两者相比，等渗盐水的CI含量比血清的CI含量高51mmol/L。故CI大量进入体内后，可能引起高氯性酸中毒。,.,61,但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血CI过高，引起高氯性酸中毒的危险。CI,HCO3,碱少了,酸中毒,.,62,因此，在需要大量输入生理盐水时，可用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上述问题。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠林格溶液（1.86乳酸钠溶液和林格溶液之比为1：2）碳酸氢钠等渗盐水（1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。,.,63,3.输液方法：输液原则：（1）先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高渗性缺水则先糖后盐。（2）先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压,.,64,（3）先快后慢：初期快速输液，改善缺水缺钠情况，可建立两条静脉通路心、肺等重要脏器功能障碍者，要限制滴速，一般不超过每分钟60滴（4）交替输入：单纯输入一种液体可造成医源性体液失衡高渗、低渗属于特殊情况（5）尿畅补钾：40ml/h，严重创伤、手术2-3日可不补K,.,65,4.治疗效果与不良反应观察：（1）记录液体出入量：（2）保持输液通畅：（3）观察治疗反应：精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度生命体征：呼吸、循环辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能系输液反应,.,66,.,67,二、水中毒病人的护理（稀释性低钠血症）,.,68,1、概念,机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。,.,69,2、病因,水中毒较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。,.,70,3、临床表现,水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿造成的颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。,.,71,4、诊断,实验室检查：血液稀释表现：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，常120mmol/L。,.,72,5、治疗,1.预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。,.,73,2.对水中毒病人，应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。,.,74,3.程度较重者，除禁水外，促进水分排出。一般用：（1）脱水剂，如20甘露醇或25山梨醇200ml静脉内快速滴注。（2）静脉注射利尿剂，如速尿和利尿酸。（3）静脉滴注5氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。,.,75,1、成年男性体液总量.20.30.40.50.60,.,76,2、维持细胞外液渗透压主要离子是.K.Ca.Mg.Na.Cl3、细胞内液的主要阳离子是()A.钠B.镁C.钙D.钾E.以上都不是,.,77,4、下列哪一种情况不引起高渗性脱水.食管癌病人吞咽困难.危重病人给水不足.静脉大量高渗盐水.高热大汗.大面积烧伤早期,.,78,5、下列哪一种情况引起高渗性脱水的是.反复的呕吐.长期的胃肠减压.慢性肠梗阻.高