护理缺陷案例分析ppt课件

护理缺陷个案分析，1“患者依赖生命，我们怎么能不焦虑，面对深渊，如履薄冰”着名内科专家，医学教育家张孝骞，2，你工作中的任何疏忽都可能危及自己和他人的身体或生命。 3、护理安全一直是护理活动的一贯护理安全是护理质量的基础，高质量服务的重要护理安全是评价护理质量最敏感有效的指标，护理安全是医疗事故和纠纷预防和减少的重要环节，4、我们今天通过一些护理失误事件从分析发生原因开始做正确的工作吧！ 什么？ 什么？ 是的，这是警钟吗？5、影响护理安全的因素，一是护理人员的要素1 .主要精力不放在护理工作上，不爱护理人员的职业，在工作中马虎、责任感不强，对患者漠不关心，对病情的发展缺乏积极性和前瞻性。 2、理论知识浅薄，操作技能差，不能准确判断患者病情变化，不能及时报告医生，延误了最佳抢救时间。 6、影响护理安全的因素3、药物性能、剂量、毒副作用、救治对抗药物不明换算错误，药物可能不准确。 4 .极少数护士对解剖部位不熟悉，可多次穿刺，引起胃管误入气管、尿管误入阴道等不应发生的现象。 7、案例1关键词：静脉输液氨茶碱小儿患者，8、护理安全问题分析此案中发生的缺陷环节1 .护士责任感不强。 2 .由于未严格执行三检七对工作，小儿特殊用药应高度重视，要实现正确剂量。 3 .用药后护士缺乏必要的巡视，未能及时观察用药后的反应。 4 .护士缺乏应急风险应急能力。 5 .护士带着感情上班，明显分散了工作精力。 9、案例2关键词：交通事故患者青霉素过敏，10，护理安全问题分析此案发生的缺陷部分1 .护士责任意识不强：发现患者青霉素过敏后，患者床位、病历及注射表未明显标示。 主班护士没有及时注射青霉素组的药物，也没有医生确认是否立即注射过敏药物的指示。 2 .紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百出。 3、重点患者重点环节的管理措施不足； 4、轮流制度不严格，重点患者轮流不详：夜班不知道该床患者发生青霉素过敏性休克。 5 .调查医生指示的时候不严密，在这个环节里护士长和班主任护士长没有参与，错过了发现错误的机会。 11、案例3 :关键词：硝酸甘油输液微泵滴速，12、护理安全问题分析了该案例中发生的缺点1 .未严格执行三检七对：即使是实习生操作，也未认真执行三检七对工作。 2 .课程没有严格实行实习带教制度：有着不注意实习生操作，依赖实习生的现象。 3 .科对重点环节，缺乏特殊药品的管理。 4 .护理组不能巡视：没有及时发现输液泵速度与输液卡不一致。 5 .科在程序方面不足：应在人员紧张忙碌时制定紧急人员安排计划。 13、案例4关键词：气管切开吸痰棉棒，14，护理安全问题分析该案例中发生的缺陷环节1 .医院和科对新护士的训练评价能力不足。 2 .该护士在操作时未遵守气管切开的护理规则。 3 .科对新进员工的管理不足：不能着眼于新进员工进行这项重要操作。 在评价了实际能力之后，不放弃就无法操作。 4、医院在诊疗科护士不足的时候，不得代替新职员，特别是重点课、特殊课。 15、影响护理安全的因素，二、物质因素1 .设备方面。 设备不足、性能差、没有安装或者不知道新引进的设备，尤其是急救物品器材不足、发生故障，会影响护理技术的正常发挥，影响急救和治疗工作，成为不安因素。 2 .物品方面。护理物品质量差或数量不足。 常见现象可引起输液器漏液、过敏反应。 3 .药品方面。 没有严格核对药品名称、有效期和质量。 16、案例：关键词：急救设备、药品不完整17、护理安全案例分析(1)发生原因1 .平时疏忽管理检查，急救设备不完全备用。 2、护士不及时巡视病房，特别重点观察，如输氧、输血、应用呼吸器等病情危重的患者。 3 .护士缺乏紧急反映能力。 4 .护士的话不通过大脑，自我保护能力不足。 5 .护士长科室管理的不足。 18、影响护理安全的因素，三、环境因素1 .设施和配置。 医院基础设施、病区物品配置不当也成为焦虑因素。 比如，病房的插木位置，地板滑得太多，床旁边没有护栏，摔倒受伤等。 2 .环境污染。 消毒隔离不严格常导致院内交叉感染。 3 .危险品管理。 潜在的焦虑因素，如氧气、禁毒等。 4 .病区治安。 防火、防盗、预防犯罪活动等。 19、案例关键词：无滑床吸烟火灾，20、案例，护士手中同时有两名患者正在输血，此时从血库带来一名血的是a患者，护士检查血液产品准备治疗车。 甲护士打算午休吃饭，与乙护士交替，通知乙护士a患者输血第一批，为治疗车准备了第二批。 b患者的血已经输了，b护士把甲护士输给了b患者准备治疗车血。 甲护士午休回来时，发现准备好的a患者的血不在治疗车上，与乙护士确认后，发现b患者正在输血a患者的血，立即中止输血并报告给主治医生。 患者尿袋出现溶血现象，呼吸困难，血压下降，护士请医生处理，主治医生就诊患者，患者为肺癌末期，原有弱呼吸困难情况，此时生命体征尚稳定，医生嘱护士静脉输注生理盐水。 病人经抢救无效死亡。 1133363020、1133363030、1133363050、123336306、1233363020、1333363000、21、临床常见护理安全问题，22、1 .护士责任护理安全问题主要是护士责任感不强，不遵守规章制度和操作过程例如，在操作过程中，如果不严格实行“三检七对”制度，就会发生用药失误、用药遗漏等。 这类问题最常见，也是危害性最大的安全问题。 23、2 .护士技术相关的护理安全问题，主要是护士技术和经验不足、合作能力不足等给患者带来不安的问题。 例如，遇到紧急情况时，年轻护士缺乏经验，工作繁忙无序，静脉穿刺技术不好，患者最佳抢救时间落后等。 24、3 .护士言语行为相关的护理安全问题，主要是护士言语行为不当给患者带来生理心理不安和不安的结果。 比如，护士的服务态度不好会导致患者感情高涨、血压上升、病情恶化等严重后果。 25、4 .设备与环境相关的护理安全问题，这类问题多方面。 例如环境污染、食物污染、医源性感染等不安结果。26、推进安全用药的措施，1 .治疗场所整齐，光线充足，应防止干扰；2 .药物标识、包装和贮藏应标准化；3 .对危险药物建立使用规范和指导，应及时与使用者沟通；4 .建议单一剂量的制剂，27、 护理安全文化的精髓，8个观点的预防主要是安全的第一安全先进安全是利益安全，质量安全也是将生产性风险最小化的安全管理科学化的三种意识自我保护保险的未然防范，28，护理安全文化的形式，三交三交三清三交：书面交班，口头交班， 床边交班三交：症状交接、治疗护理交接、急救器具使用交接三清：口头讲解、书面清单、床边鉴定一日三省(思)省今天是否完成工作护理效果省经验教训、29、1、护理服务对象为只生命“人”2、安全护理为人的5、护士应加