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医院职工职业体检表(工伤保险用)体检单位：公司社会保障号码：个人社会保障号码：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工作类型：工作年限：毒药的种类和名称：受检人签名：使用者签名年月日年月日一、职业史(由检查对象填写)开始时间工作单位车间职种有害因素防护措施二、既往史三、家族史四、急性慢性职业史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈；月经期五、月经经历：(初期月经停止时间)周期六、生育史：目前儿童、流产次数、早产次数死产次，异常胎次七、烟草历史：不抽烟，偶尔抽烟，总是抽包/日复一年不喝酒，偶尔喝酒，经常喝酒mL/日，共年八、症状(有以下症状时用“ ”，无症状时用“”表示)。项目年月日项目年月日1 .头痛35 .呼吸短促2 .头晕36 .胸部压迫感3 .头晕37 .胸痛4 .失眠38 .咳嗽5 .打瞌睡39 .咳痰6 .多梦40 .咯血7 .记忆力减退41 .哮喘8 .易激动42 .心悸9 .没有疲劳43 .心前区不舒服10 .微热44 .食欲减退11 .盗汗45 .瘦了12 .出汗46 .想吐13 .全身疼痛47 .呕吐14 .性欲减退48 .腹胀15 .眼花49 .腹痛16 .事例下降50 .肝脏疼17 .眼睛疼51 .腹泻18 .害羞52 .便秘19 .流泪53 .尿频20 .嗅觉减退54 .尿急21 .鼻干55 .血尿22 .鼻塞56 .皮下出血23 .流鼻血57 .皮肤瘙痒24 .流鼻涕58 .皮疹25 .耳鸣59 .浮肿26 .耳聋60 .脱发27 .我口渴了61 .关节痛28 .流口水62 .四肢麻木29 .牙痛63 .动作不灵活30 .牙齿松动64 .月经异常31 .刷牙出血65.32 .口腔异味66.33 .口腔溃疡67.34 .牙痛医生的签名九、生命体征项目检查结果检查医生(签名)备注一般情况一般情况脉率次/分钟血压mmHg五官视力裸眼视力lr矫正lr晶体眼底外耳道听力左边有的鼻子口腔喉咙内科心脏肺肝脏脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肌病膝盖反射跟腱反射肌肉力量肌张力互助运动感到异常三振病理反射其他十、检查及其他检查项目检查结果检查医生(签名)备注血白细胞109中性%淋巴%单核%红细胞1012/L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红血球白细胞管型肝功能ALT键HBSAg乙型肝炎二元半胸部x光检查心电图超声(肝、胆、脾、肾)脑波听觉视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2微球蛋白全血：胆碱酯酶(
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