肛痈中医诊疗方案

肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案肛门直肠周围脓肿又称肛管直肠周围脓肿，是肛门直肠周围间隙的软组织由急慢性化脓性感染形成的脓肿。 属于中医学肛痫的范畴。 局部特征为肛门会阴红、肿胀、发热、疼痛，伴有不同程度的全身症状，如恶寒、发热、食欲不振。 脓肿破裂或切开常形成肛门痿。 本病无论性别、年龄及体质强弱均发生。一、诊断疾病的诊断1、中医诊断标准：见中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 (zy/t001，7-94 )。局部症状：发病急促，肛周肿痛，便时疼痛剧烈，随后破裂流脓不愈。 漯河市中医院肛肠科刘兵全身症状：头痛、乏力、便秘、小便发红。2 .西医诊断标准：见外科学第7版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)肛门灼痛、跳痛、排便、步行时加重，少数患者伴排尿困难。2 )伴有寒气、发热、全身不适等症状。(3)肛周超声检查可测定脓腔。(4)血白细胞及中性粒细胞计数可在一定程度上增加。(5)肛周有硬结或肿块，局部温度升高，有压痛，有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、疼痛症状较重，全身症状较轻，位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻，全身症状较重，直肠指检查可触及压痛性肿瘤，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查可确诊病灶。(二)疾病分期；1急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成、疼痛、膨胀，呈持续加重2 .成脓期：疼痛剧烈，肿物增大，红肿发热，中心波动感，膨胀差，伴全身症状，如寒气发热，无倦怠感，无食欲，便秘，小便变黄等3、溃疡期：肿瘤缩小，硬结节逐渐软化，脓肿破裂，形成痿管，久治不愈。(三)疾病分类；1、低位脓肿(肛提肌以下脓肿):包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后(浅、深)间隙脓肿、低位马蹄形脓肿。2 .高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿、高位马蹄形脓肿。3 .高低复合位脓肿：指肛提肌上下同时参与一个或多个缝隙者二、中医治疗方案(一)治疗原则：1、确诊后，应立即切开脓，避免脓肿蔓延至深部和周围组织，不应等待硬结变软或局部变红，不管有无波浪感，应推迟切开脓。2 .不要过分依赖抗生素而采用保守的治疗方法。 不这样不仅不能根治，而且局部的结很难长时间消失。3 .定位必须正确。4 .引流要彻底、流利。5、书要仔细寻找有无后门。6、浅部脓肿呈放射状切开。 深部脓肿进行弧形切开时，切开在括约肌的外侧，进行必须不损伤括约肌的放射状切开时，除后侧切开外，切开近位部应位于括约肌的外侧。7、对肛提肌上脓肿处理谨慎，不可轻易一次性切开。 否则，将肛门括约肌深部和肛提肌切断，引起肛门失禁，因此最好采用切开挂线法或分次手术。(二)内治法：早起为实证或热证，以治益清热解毒、活血祛瘀、软坚散结、消法为主的中期脓邪留，以治益扶正托毒、托法为主的后期脓体虚、益补气养血、健脾浸湿、滋补肝肾、补法为主。辨证分型论治：一热毒品丰富症状：肛周突然肿胀，持续疼痛，伴恶寒、发热、便秘、上溯红。 肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。 舌红，傲娇，脉数疗法：清热解毒，活血祛瘀，软坚散结。代表处方：仙方活着喝常用药物：贝母15 g、防风15 g、红芍药20 g、当归尾15 g、甘草6 g、皂角刺(炒) 12 g、穿山甲(炙) 10 g、天花粉20 g、乳香15 g、无药15 g、金银花30 g、陈皮15 g。2湿热下注症状：肛周红肿，肛门胀痛，身体乏力，无食欲，口渴，大便僵硬，舌头红，苔黄，脉湿疗法：清热解毒利湿代表处方：清热利湿汤常用药物：线陈30 g、莎草30 g、金钱草30 g、板蓝根15 g、六月雪15 g、白花蛇舌草15 g、白芍15 g、炒麦芽15 g、柴胡9 g、焦山栀子9 g、青皮9 g、甘草6 g。寒气沉滞症状：怕冷手脚发冷，神经疲劳，局部肿胀散漫，肿物不红不热，不硬不疼，无轻微疼痛，苔白光滑，脉慢。疗法：温经散寒与阳散结代表处方：阳和汤常用药物：熟地黄30 g，肉桂6 g，麻黄9 g，白芥子12 g，甘草6 g4阴虚湿热症状：肛门红肿扁平，肤色变红或变红，不热，疼痛轻微，疼痛如锥，化脓缓慢，溃烂后脓液变白，淡而不臭。 口腔陷落，变成了空壳状。 一般不发热或有点虚热或寒热，夜间尤指脉数、虚、细、湿。治法：滋阳清热，除湿软坚代表处方：滋阳除湿汤常用药物：苍术25 g，防风10 g，陈皮10 g，姜半夏15 g猪苓15 g，柴胡10 g，升麻10 g，独活15 g，白术15 g，泽泻15 g，知育仁6 g血气虚弱症状：平时身体虚弱，有点懒，面色苍白，肛门膨胀，溃疡后一直闭口不闭，脓水稀，傲娇少，脉细。疗法：补益气血，清热解毒代表处方：八珍汤或补中益气汤常用药物：黄芪20 g、党参20 g、当归15 g、橘皮12 g、升麻10 g柴胡10 g、白术12 g、茯苓15 g、白芍12 g、熟地黄20 g、甘草6 g(三)外治法熏洗法：多用于脓肿崩溃后。 熏蒸起清热解毒、消肿止痛、除湿止痒、腐生肌等作用。 经常加减消肿止痛汤和苦参汤。 常用药物：金银花30GHP、蒲公英30GHP、白菊30GHP、艾叶30GHP、芒硝30GHP、山椒20g、苦参15 g、地皮子15 g黄柏12 g、五倍子20g、苍术15 g、防风15 g、侧柏叶15 g。 也可以用10%硫酸镁或1:5000的高锰酸钾溶液坐浴。手术治疗1 .切开引流术1 )适应证：肛周皮下脓肿、低位肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。2 )操作方法：常规麻醉满意后，确定脓肿范围和内口位置，如内口不明确，可将最可疑的肛门窦作为内口处理。 先于脓肿顶部考虑引流流畅的部位放射状切开，开放脓腔放出脓液。 探针从内口出来，在不损伤肛管直肠环的前提下，切开脓腔和内口之间的组织，将切口向肛门洞的上方稍微延长，使引流流畅，放置凡士林丝条引流器，用塔式纱布缠绕压迫绷带。3 )术后处理：(1)术后每天坐浴两次或每次排便坐浴。(2)创面每天更换12次药。(3)根据病情和临床实际情况，可选择肛肠综合治疗仪、智能肛周薰衣草仪等。2 .切开挂线引流1 )适应证：坐骨直肠间隙脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿2 )操作方法：常规麻醉满意后，确定脓肿范围和内口位置，如内口和脓肿处于同一位置，在脓肿部位选择引流通畅的位置放射状切开小切口，从脓腔排脓液。 在肛管内放置盐水的丝条，从小切口向脓腔内注射亚甲蓝染色后，取出丝条，探针从内口或最可疑的肛门洞出来，放射状地切开内口和小切口的皮肤和皮下组织，露出肛管直肠环，在探针的位置放置橡胶，拉伸后用止血钳通过肛管直肠环线把橡皮圈系紧。 在切口和脓腔放置凡士林丝条引流器，加压包裹塔型纱布。3 )术后处理与“切开引流术”相同3、放射状多切口引流1 )适应证：马蹄形脓肿、脓肿穿过肛管后的深间隙和坐骨直肠间隙者。2 )操作方法：常规麻醉满意后，视脓肿范围从肛周到肛缘2cm2.5cm处放射状切开，从肛门外括约肌外侧向外侧延伸，长度由脓腔的大小决定。 分开各脓腔间隙，连通各引流口。 在后侧牙线处寻找内口或疑似肛门窦，随脓腔切开，暴露肛管后，暴露浅、深和直肠后的缝隙。 彻底清除肛门窦、肛门腺及感染肛门腺的导管。 脓肿高位的话，也可以在后侧括约肌上挂线。 冲洗脓腔盐水纱条引流，加压包扎塔型纱布。3 )术后处理与“切开引流术”相同。 换药时要注意线条没有堵塞，慢慢后退，脓腔很快陷落，有助于愈合。三、中医疗效评价标准治愈：症状和体征消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。好转：症状改善，手术创口基本愈合，肛门括约肌功能正常。未治愈：症状和体征无变化。四、肛门痈诊疗中的难点分析：1、诊断问题：低位肛门痈的诊断没有问题，但高位肛门痈的诊断需慎重，本方案提供的各种检查手段可选择使用，认真触诊。 超声、CT或MRI检查仍是最重要、最可靠的