肛瘘的诊断与治疗

肛瘘的诊断和治疗北京中医药大学东直门医院张志立一、导言肛瘘是指将直肠或肛管与周围皮肤连接起来的一种异常管道。又称肛瘘，中医称之为肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口组成，有些只有内口或外口。内口是主要的，主要在肛管齿线处的肛门窦。外口是次要的，有时肛门周围的皮肤上不止一个。肛瘘患者占我国肛肠疾病的1.67 3.6%，在国外占8% 25%。多见于25 45岁的中青年人，男性多于女性，男女比例为5 6: 1。新生儿和老人也会受到影响。中国是第一个承认“瘘管”的国家。山海经记录了“食者不患痈，但可能是瘘管”。神农本草经首次提出“痔疮与瘘管”，疮疡经验全书首次提出“漏疮”，外科医案汇编首次提出“肛漏”，诸病源候论首次提出“痔疮不愈而化为瘘管”，医学入门对肛瘘的不同表现进行了分类，“瘘管有肠穿、臀穿和阴穿”。在古代，也有一些治疗瘘管的有效方法。例如，太平圣惠方建议将砒霜溶解在黄色蜡中，将其拧成条状，并将其带入痔瘘口以治疗肛瘘。医学入门和外科正宗都有“扭药拔管法”来治疗肛瘘。永类钤方年，首次提出用挂线法治疗肛瘘。肛瘘挂线法仍在使用。在古代，也有一些专门的诊断和治疗肛瘘的仪器。外科图说记录弯刀、钩刀、长矛、银线、肛门穿刺针、肛门探针管等。银线相当于目前使用的探针，肛门探针管相当于目前使用的肛门镜。二、肛瘘的病因和病理机制(一)中医肛瘘的病因病机关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个原因：一是内脏毒性、痈肿、溃烂、湿热和残余毒性，即湿热下注。所谓脏毒是指肛周感染，相当于肛管炎症和肛周脓肿等。中药被归类为肮脏的毒药。崩溃后，湿热的残余毒素滞留下来，倾泻而下，形成肛瘘。其次，痔疮肛裂不被视为瘘管，即积极因素和消极因素之间的影响。痔疮引起的肛裂如果治疗不当或长期不治疗会形成肛瘘。中医认为它属于正邪之爱。第三，肺、脾、肾三虚，结核侵入，即阴虚。所谓的结核蠕虫相当于目前的结核瘘管。中医认为结核性肛瘘是由阴液不足引起的一种缺陷性肛瘘。(2)肛瘘病因病机的传统观点传统观点认为肛瘘多由肛周脓肿破裂或切口形成，少数由外伤和盆腔炎引起。肛管下部有丰富的蜂窝组织，容易感染。一旦感染，很容易相互勾结形成各种复杂的瘘管。大多数肛瘘起源于肛窦炎和肛门腺炎。引起肛窦炎和肛腺炎的原因有很多，如腹泻、泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、IBD、肛肠手术等。肛门窦和肛门腺感染后，括约肌之间形成脓肿，然后沿合并的纵肌纤维向四周扩散。肛瘘不愈合的原因包括持续感染病灶、管壁结缔组织增生和引流不畅。(3)肛瘘病因病机的现代理论关于肛瘘的病因和发病机制，现代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出了中央空间感染理论。过去，人们认为肛瘘感染主要是隐窝肛腺。Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的起源和关键环节。关于肛瘘与免疫学的关系也有一些理论。免疫失衡是肛瘘的原因之一。肛瘘和胚胎学之间的关系也有研究。发现在胚胎发育过程中有一个非常重要的过程，称为肛门直肠套叠。在肠套叠的过程中，有些人肠套叠太深，并累及一些上皮组织，形成类似死骨的东西。一旦感染，它将不会愈合很长时间。肛瘘感染可由多种细菌引起，其中大多数是肠道细菌。由于肛瘘多见于中青年男性，一些人试图从性激素的角度探讨肛瘘形成的原因。研究发现，肛瘘的发生可能与雄激素分泌过多有关。人们认为肛门腺是男性荷尔蒙的靶器官。因此，中青年男性性激素水平较高时，肛门腺容易感染并形成肛瘘。(4)相关研究1.中央空间感染理论肛门和直肠周围有许多间隙，这些间隙与肛瘘的形成密切相关。例如，肛提肌上方有直肠后间隙，两侧有盆腔直肠间隙，肛提肌下方两侧有坐骨直肠间隙，也称为坐骨直肠窝，肛管后深间隙和肛管后肛管后浅间隙，肛管后深间隙在肛尾韧带深层，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙相通。近年来，人们已经认识到括约肌间肌和中央肌间肌的重要性。所谓的括约肌间棘指的是内括约肌和外括约肌之间以及外括约肌的不同层之间，以及外括约肌和肛提肌以及相关的纵向肌肉之间的一些棘。这些括约肌间空间和中央空间相对较浅且通常较小，位于外括约肌的皮下部分深处。括约肌间空间与其他肛周空间相通。肛门隐窝感染首先导致肛腺炎症，因此肛腺可渗透到内外括约肌形成括约肌间肌内感染，括约肌间脓肿破裂后可形成肛瘘。肛腺感染引起的不同脓肿部位可引起皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、盆腔直肠间隙脓肿和肛提肌上方直肠后间隙脓肿。主要的中间环节是括约肌空间。2.肛周感染的传播方式肛周感染有不同的传播方式，首先是脓肿感染的垂直传播，它可以从括约肌间肌间隙传播到每个间隙。在括约肌间隙形成脓肿后，它向上到达盆腔直肠间隙的直肠后间隙，向下到达中央间隙和一些皮下间隙。除了纵向传播，还有横向传播。横向播散是指括约肌棘突间间隙感染形成后，通过内括约肌到达肛管，或通过小三角到达肛管前后间隙和肛管后深间隙。它可以向外穿过外括约肌，在坐骨直肠间隙形成脓肿和瘘管。通过肛提肌，可以形成盆腔直肠间隙的脓肿和瘘管。环状感染传播也包括环状传播。圆形传播穿过括约肌间空间，到达两侧的括约肌间直肠空间，然后可到达肛管后面的空间。因此，形成环形脓肿，并且在破裂后将形成肛周环形瘘管或马蹄形瘘管。传播肛周感染有不同的解剖途径，上升和下降。上行路径是从括约肌间肌间隙到左右盆腔直肠间隙和直肠后间隙。下行路线可达左右皮下间隙和肛管前后的浅表间隙。这一旦感染进入中央空间，它可以蔓延到几乎所有的肛周空间。3.肛瘘倾向后中线的原因大多数肛瘘发生在肛管的后中线。根据英国圣马克医院的统计，肛瘘的内开口占肛门后部的66.4%，也就是说，半数以上患者的内开口位于肛门后部。肛管背后的主要原因如下：第一，解剖因素，肛管后部的肛腺相对密集，大而恒定的隐窝往往位于肛管后壁，因此肛瘘容易发生在后中部。第二，胚胎学因素，肛门直肠套叠在肛门后壁比在前壁发展得更好，因此有更多的隐窝，更多的肛腺，相对较少的前部，所以肛瘘一般发生在内孔，大多在肛管后面。第三，由于排便时对肛门直角后部的冲击力大，很容易形成各种创伤，导致肛门隐窝发炎。4.新生儿肛瘘的病因新生儿也是肛瘘很常见的年龄，尤其是男性新生儿。肛瘘并不罕见，大多数病例发生在出生后几个月内。其中，人工喂养比母乳喂养的婴儿更容易发生肛瘘，两到三个月内占72%。新生儿肛瘘不同于成人肛瘘。大多数新生儿肛瘘可以自然愈合或经过一些保守治疗后自行愈合。只有少数需要手术治疗。肛瘘形成的主要原因是婴儿腹泻破坏粘膜屏障。5.肛瘘与性激素关于肛瘘发病率的性别差异，研究发现，有一些因素使得男性的肛瘘发病率远远高于女性。从解剖学上讲，女性的肛腺导管相对较直，不如男性那样弯曲，因此分泌物不易保留，形成肛瘘的机会相对较小。在免疫学方面，标志着T淋巴细胞和补体系统功能的免疫学指标(Ea、总补体、C2)男性明显低于女性。就性激素因素而言，肛腺是男性激素的靶器官，男性激素在促进肛腺活动方面起主导作用，而女性在10岁前肛腺分泌活动相对较低，因此女性肛瘘较少见。6.肛瘘和脓肿肛瘘的发生主要是由于肛周脓肿破裂后形成的，但研究表明并非所有肛瘘都继发于脓肿。数据显示，导管直腺脓肿引起的肛瘘发生率为85.3%，而采用弯曲导管或混合导管的肛管大多不引起肛瘘。由肠道细菌脓肿引起的瘘管占54.4%，而肛瘘并非继发于皮肤细菌脓肿。肛瘘中细菌的数量和毒性都小于脓肿。婴儿肛瘘的发病年龄为肛瘘早( 2年)。71.4%的脓肿不在括约肌间隙，只有1/5的脓肿与肛门隐窝相通。说明：脓肿与肛门腺炎无关。7.中央间隙感染理论和括约肌间隙感染理论中央间隙感染理论和括约肌间隙感染理论是两种不同的理论。区别在于：第一，从感染的入口来看，隐窝肛腺理论认为它是由肛门隐窝-肛腺-括约肌组成，而中央空间感染理论认为感染的入口是肛管上皮，这是由于肛管上皮的损伤而对中央空间的二次感染。其次，从原发性脓肿的位置来看，肌间隙感染理论认为括约肌间形成的括约肌间脓肿为原发位置，而中央间隙感染理论认为中央间隙前的中央脓肿为原发位置。第三，细菌入侵的方式也有差异。隐窝腺理论认为它是细菌肛门隐窝的肛门腺管之间的括约肌间隙，而中央间隙理论认为它是细菌粘膜上皮的残余上皮括约肌之间的括约肌间隙。临床上，肛周脓肿和瘘管有时很难追溯到其最初的病变部位。第三，分类肛瘘的分类方法很多。每个国家都有自己的分类。我国肛瘘的分类是在1975年全国肛肠病会议上制定的。首先，它分为高位和低位，然后又分为简单和复杂。因此，肛瘘有四种类型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。所谓的低位单纯性肛瘘是指只有一个瘘漏管从外括约肌深层下穿过，而内开口靠近肛门窦。低复杂性肛瘘是一种位于外括约肌深层以下的瘘管，具有两个以上的外孔或两个以上的导管，并且内孔位于肛门窦内。高位单纯性肛瘘只有一个导管，瘘管穿过外括约肌的深层，内部开口位于肛门窦。高位复杂性肛瘘具有两个以上的外孔，并且该导管具有分支窦道，其主管道穿过外括约肌的深层并具有一个或多个内孔。Shafik分类方法根据外括约肌分为内型和外型外括约肌，根据肛提肌分为高型和低型。外括约肌内肛瘘分为中央肛瘘、低括约肌肌间肛瘘和高括约肌肌间肛瘘。外括约肌肛瘘分为低位外括约肌肛瘘和高位外括约肌肛瘘。公园分类方法是一种普遍接受的分类方法。根据瘘与括约肌的关系，肛瘘可分为四类：括约肌间瘘、括约肌间瘘、括约肌上瘘和括约肌外瘘。括约肌间瘘(低位肛瘘)是最常见的，约占70%，是肛周脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，通常只有一个外口，在肛缘附近3 5厘米。经括约肌瘘(低位或高位肛瘘)约占25%，是坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管在内括约肌和外括约肌的表面部分和深层部分之间通过。通常有几个外部孔口和支管相互连通。外口距肛缘约5厘米。上括约肌瘘(高位肛瘘)占5%。瘘管通过肛提肌向上穿透皮肤，然后向下到达坐骨直肠窝。因为瘘管往往涉及肛门直肠环，治疗很困难。括约肌外瘘占1%，是盆腔直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的结果。瘘管穿过肛提肌并直接与直肠相通。这种肛瘘通常是由克罗恩病、肠癌或外伤引起的。四、肛瘘检查临床上，肛瘘需要详细检查。检查方法包括视觉检查、触诊、探针检查、肛门镜检查、染料注射检查、x光照相、病理检查、直肠腔超声、萨蒙斯定律和磁共振成像。首先，肛门部分需要目视检查，即在肛周外口处是否有红肿、脓、脓和肛瘘样坏死物，这对肛瘘的诊断非常有帮助。此外，大多数触诊可以触及从肛门外部开口到肛门的硬连线，而一些触诊不能触及明显的连线，这些连线大多是深瘘。第三，当触诊不清楚时，需要进行探针检查。从外开口插入一个圆头探针，轻轻探测瘘管方向是否有任何分支，可能还有内开口的位置。这是临床上探查肛瘘最常用的方法。第四，肛门镜检查主要观察内口的位置。一般来说，在肛门窦的位置可以看到肛门隐窝相对较深且较大，甚至有一些脓性分泌物。如果使用隐窝钩进行探查，可以看到肛门隐窝在0.5厘米以上加深第五，染料注射检查也可用于将染料注射到瘘管中，以观察瘘管和内口的方向。在这个过程中，首先要把干净的纱布放入直肠，注射后，要进行温和的局部按摩，然后染色的部分可以被识别为内口。六第八，直肠腔内超声是近年来发展起来的用于诊断肛瘘的新技术。最新的管腔内超声是一种三维超声，它清楚地显示了瘘管方向和括约肌之间的关系，包括内孔的位置等。它可以为诊断和治疗提供很大的辅助价值。此外，根据所罗门定律，可以初步估计瘘管的方向和内口的位置。磁共振成像也越来越多地用于肛瘘的诊断，特别是对于复杂的肛瘘和长期未治愈的肛瘘，经常需要进行磁共振检查来确定瘘管与其他组织和器官之间的关系以及瘘管的病程。五、肛瘘的诊断和治疗(一)肛瘘的治疗原则肛瘘的治疗主要是手术治疗，低位肛瘘和肛提肌下高位肛瘘的治疗原则不同。治疗原则是肛提肌低位肛瘘的情况。解剖外括约肌内侧的瘘管，解剖外括约肌外侧的肛瘘，刮除肛提肌上方(高位)的肛瘘。(2)肛瘘的一般规律关于肛瘘的发展规律，一般认为肛门两侧的坐骨结节是用水平线画的。当泄漏管的外口在水平线前距肛缘4厘米以内时，内口与齿线处的外口相对，管道大多是直的。如果外口距肛缘4厘米，或外口在横线后，内口大