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学习时间: 地 点:题 目: 主讲人: 胆石症非手术治疗的现状与研究进展胆石症包括胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,因成份不同可分为胆固醇类结石、胆色素类结石、混合性结石和黑色结石,其中以胆固醇类结石为多,在我国约占胆道结石的50%。胆结石根据其剖面分为8型(各型的化学成分不同):(1)胆固醇性结石。为结石的1、2、3型,肉眼观察结石颜色呈白色或淡黄色;结石剖面为放射状、放射年轮状、岩层状,其结石的胆固醇含量分别为90%、80%、70%。(2)胆色素性结石。为结石的4、5、6型,肉眼观察结石颜色呈深黄或棕黄色;结石剖面为铸型无定形、沙层状岩形、泥沙形,其结石的胆红素含量为40%、60%、80%。(3)混合性结石。即第7类型,外观颜色可以是胆固醇或胆色素样结石,其结石的化学成分是两者兼有,比例相当。(4)黑色结石。即第8型,外观颜色呈圆球形或炭渣样,剖面从里到外都是黑色,质地坚硬,其化学成分复杂,它的形成与蛋白网络沉积有关。目前胆石症仍以手术治疗为主,但外科手术会给病人带来较大的痛苦,并可能出现并发症和结石复发,如胆囊尚有功能摘除还会影响病人的消化功能,如病人高龄或伴有重要脏器功能不全可能使外科手术成为禁忌。近年来国内对胆石症非手术疗法的研究和临床实践不断深入,并积累了一些经验,使一些病人避免了外科手术。现就胆石症非手术疗法的研究进展综述如下。1 药物治疗1.1 口服药物溶石常用鹅去氧胆酸(CDCA)或熊去氧胆酸(UDCA),剂量按10mg(/kgd),分2次口服,睡前加倍。全美胆石协作研究结果表明,对胆囊结石有效率约38%:上海市协作组对127例胆囊结石连续服用UDCA 9个月,结石消失率为31.94%。溶石治疗存在的问题是疗程长,通常要服药半年至2年。治疗中约有1/4的病人出现腹泻,肝功能轻度异常及血清低密度脂蛋白胆固醇的轻度升高。UDCA副反应比CDCA少,但费用较昂贵。1.2 溶石剂溶石一般是经T管、经皮肝穿刺胆管引流(PTCD),引流管或U管注入溶石剂,可大大减少病人的痛苦和减轻经济负担。所用溶石剂应对人体组织及生理功能没有明显损害,而且要求结石能在尽可能短的时间内溶解,为此国内外都在积极进行探索。鉴于结石的组成不同,应使用不同配方的溶石剂。甲基特丁基醚(MTBE)是目前公认的胆固醇类结石的高效接触溶解剂,MTBE对胆囊黏膜损害较大,尽管是可逆的(2周可恢复),也应选择“漂浮结石”病人进行短程分次灌注治疗,以减轻MTBE的毒性。另有研究认为MTBE的溶石效果与胆石的CT值呈明显负相关。复方MTBE溶石剂包括MTBE胆色素溶解剂、金属离子结合剂,克服了单一的MTBE只能用于胆固醇类结石的不足,力求扩大其使用范围,用于溶解胆色素结石,实验证明其溶解速度为实验复方桔油乳剂的6.45倍,动物实验未显示明显副反应。辛酸甘油脂(MO)是首先被美国FDA批准使用于临床的胆结石溶剂,适用于溶解胆固醇类结石。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科与几个单位联合提取的MTBE-二甲亚砜乳剂,为另一种结石溶剂,其组成有MTBE、DMSO、CDTA、胰蛋白酶和吐温80(聚氧乙烯山梨糖醇酐单油酸酯)。前两者用于溶解胆固醇,DMSO-CDTA溶解胆红素钙,胰蛋白酶作用于结石中的黏蛋白基质,吐温80发挥乳化和促溶作用。对比单纯的MTBE及国内外的几种配方,其溶石效果更好,而且可用于各类结石。他们还合成了类似于MTBE化学结构的乙基叔丁醚(ETBE),并对其物理化学特性、毒性和溶解胆固醇结石效果进行了体外及动物体内研究,指出ETBE溶石效果稍低于MTBE,但毒性较弱,并有杀灭多种细菌的功效。有人通过比较复方三乙醇胺、复方六偏磷酸钠和复去氧胆酸钠等溶石剂的药效,选出效果最好的复方三乙醇胺应用于临床肝胆管结石的溶石治疗,有效率达87.9%。但结石过大或胆管狭窄将影响溶剂与结石的接触而降低疗效,且疗程较长。2 仪器治疗2.1 纤维胆道镜经T管窦道进行操作,路径较短,可进入胆道内直接观察,胆道内情况一目了然,使用网篮和球囊可取出大部分结石。经T管窦道行胆道镜取石,小于窦道直径的结石取出较为容易,可直接将结石套入网篮取出,对于用网篮或水冲往往不能奏效的小结石,可用球囊扩张乳头开口,再用胆道镜将结石推出乳头开口。大于窦道直径的结石须以碎石钳将其咬碎后取出。对于嵌顿的结石,取石网无法通过结石的上端,即使能通过,取石网也难以张开网篮,不能套住结石,或者由于结石过大,套住的结石无法通过瘘道,对于这种情况,必须采用碎石技术。钳夹碎石、激光碎石、等离子冲击波碎石、超声波碎石、气压弹道碎石等对于难取性肝胆管结石有较好疗效。2.2 钬激光是目前众多外科手术用激光中较新的一种,为脉冲式激光。激光通过光纤传导,能够在对周围组织影响最小的情况下进行治疗。钬激光首先应用于泌尿系统的碎石,目前逐渐用于胆道的碎石治疗。钬激光能量易被周围的水介质吸收,激光脉冲的时间远小于组织的热传导时间,因此使用是安全的。取石过程中如有胆管壁内膜出血,可利用钬激光进行止血。尽管钬激光的穿透深度短,但操作时仍要注意光纤头应抵住残留结石中心位置,激光发射时应避免接触胆管壁,并注意向胆管内持续补水以免损伤胆管。由于钬激光能切割和凝固组织,整个操作必须在直视下完成,以免胆管壁损伤。光纤顶端随时都要与结石保持轻轻的接触,如果结石粉尘开始模糊视野,应暂停操作,用灌洗液将视野清理干净后再继续碎石。应避免把结石完全击穿,防止无法控制的胆管壁损伤。2.3 等离子技术是利用等离子冲击波将磁场形态和磁压力效果能在低能量状态下产生强冲击波,经导线和探头引至结石部位,将结石击碎,动物试验和临床操作均证明该碎石技术的安全性。在设定能量范围内,能将各种类型的结石击碎,且不会造成肝组织和胆管的损伤。在胆道镜检查和治疗过程中,胆管内的大结石,尤其是肝内胆管内的铸型结石是常常遇到的一大难题。以往采用活检钳对结石进行“蚕食”,效率低且碎石效果不确切,对于胆道成角或胆管狭窄的病人,操作困难。等离子体冲击波碎石则极大便利了碎石操作。但是其在临床应用时,操作要求非常严格,碎石时电极需距结石5mm左右,这一距离很难精确控制,需注意让电极浮在结石表面,不应将其顶在结石上,这样更易碎石,减少对电极的损伤,且电极应尽量避免靠近或接触胆管壁。对于较硬的结石,可用活检钳挖出一个空洞后,将电极置入其中碎石,则可明显提高效率,但需注意操作数次后退出电极,观察结石,避免电极在其中深入太多,过于靠近胆管壁,否则易导致管壁穿孔或黏膜缺损。2.4 超声碎石已成功地应用于肾结石的临床治疗,但胆道结石与肾结石与化学成分有明显差异,故超声波应用于胆道结石尚处实验阶段,主要难点如超声探头与胆石的接触问题尚待解决。2.5 微爆破应用于胆石病,为胆石病非手术治疗提供了一条新途径。中南大学湘雅医院张阳德等研制的宽频带信号放大器测压,电超爆和非电起爆两种微爆器,采用微导管式传感器测微爆破压和导管式微爆器定向爆破等新技术为国内外独创,经临床治疗255例胆石病,一次性爆破碎石率为96.5%,对大的胆石可多次爆破,实际有效率为100%,术中无不适感觉,术后无不良反应和副作用,该技术已通过全国专家鉴定会鉴定。但相关应用报道较少,目前处于实验阶段,2.6 体外冲击波碎石(ESWL)+溶石体外冲击波是由瞬间高压放电产生的冲击波被椭圆形的反射面形成二次震波,通过液体媒介传入组织至靶点交叉时击碎结石。溶石药物的效果与结石的体表面积呈正比,因此,结石破碎后服用UDCA效果明显提高。复旦大学中山医院治疗171例,6个月结石消失率45.6%,1年结石消失率51.5%。用国产碎石机治疗者9个月结石消失率仅12.1%。碎石+溶石治疗胆囊结石也存在复发问题,有文献报道5年后结石复发率高达50%。2.7 经皮胆镜碎石取石(PCCL)该方法是近20年来开展的微创手术,成功率高,上海胆石病研究所报道成功率为97.8%98.9%。解放军309医院报道了439例PCCL术后随访10年,总的复发率为41.46%。结石复发相关的因素包括胆囊结石家族史、喜好油腻食品、伴发肝病、PCCL术前复发胆囊结石和胆囊功能不全。结论是PCCL具有安全、疗效好及能保留胆囊等优点,但术后结石复发不可避免,术后前6年结石复发率逐年明显增加,随后增长缓慢,术后10年约50%的病人无结石复发。PCCL可作为高龄和高危胆囊结石病人的治疗选择,治疗其他胆囊结石病人尚需慎重,如避免复发原因仍不失为一种具有临床应用价值的方法。2.8 经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP从诊断走向治疗的重大发展,自1973年首先把ERCP和高频电灼手术结合起来,先后开展了EST治疗胆道残留和复发结石,成功的为胆道疾病的非手术治疗开辟了一条新途径。另外,在ERCP和EST的基础上,1976年日本的Nagai首先采用经内镜鼻胆管引流(ERBD)治疗急性重症胆管炎,疗效显著;1979年Soehendra首先报告经纤维内镜置入胆管内支撑管引流,是一种符合生理的非手术引流方法。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石。对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石,应待术后46周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术;对胆囊结石合并胆总管结石的病人,可先行EST取出胆总管结石再行腹腔镜胆囊切除,或两者同时手术;对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎,更是适应证,急诊行乳头切开取石效果尤为明显;对合并肝内胆管结石病人一般不采用EST,因EST无法取出肝内结石,但并非绝对禁忌,对个别老年人或不能耐受肝内取石大手术的病人也可先行EST取石,解除总胆管梗阻,缓解症状。由于内镜下各种碎石技术的应用,结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长者(3cm)、切开后不能完全解除狭窄及估计结石无法取出者不用此法;对胃切除B-式吻合术后胆总管结石,EST手术难度大,不宜开展;有严重出血倾向者应慎用此法。对内镜乳头切开取石术的并发症各家报道不一,发生率为4%17%。尽管EST的严重并发症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等,甚至有一定的病死率,但只要熟练掌握操作技术,耐心细致,精益求精,即可降低并发症的发生率。出血仍是最常见的并发症,多为少量渗血;大量出血者极为少见。用凝切混合电流,切开速度不宜过快,电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定,切不可一味追求绝对长度,切开长度不应超过乳头与十二指肠肠壁交界处,此点极为重要,只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎发生的主要原因是EST术后结石嵌顿所致,因此,近年来强调尽量取净结石,对未能取净结石者留放鼻胆管引流或塑料支架内引流,可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血,或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎,该手术时应及时果断,不能延误,如此常可顺利度过难关,预后良好。

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