《羊水栓塞高静虹》PPT课件.pptVIP

羊水栓塞(AFE),Amnioticfluidembolism,三台县医院妇产科高静虹,内容,定义(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)处理（management)预防(prevention),一、定义(definition),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：50001：80000,分娩过程中占70%，产后30%产妇死亡率：70%80%，是孕产妇死亡的重要原因之一,本病1926年首先由Ricardo报道1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症60年代治疗上无进展，认为该病是不可预料、不可预防的疾病70-80年代以后，由于对DIC的病理生理正确的了解及肝素的应用，该病在治疗上有了新突破，抢救成功率增加,近年研究认为核心问题是过敏，是羊水进入母体循环后，引起的一系列过敏反应，故有人建议将羊水栓塞改名为妊娠过敏反应综合征,二、原因(etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管、血竇：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、经产妇、过强宫缩、急产诱发因素：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术,三、病理生理（Pathophysiology),羊水进入母体血循环，羊水中的有形成分如毳毛、胎脂、角化上皮及胎粪、粘液可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、白三烯及5-羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中含有纤溶激活酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,外源性凝血系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、临床表现(Clinicalmanifestation),特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。需要警惕的是有10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，呼吸循环系统症状较轻，只表现为产后阴道流血不止、血液不凝或伤口渗血。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,胎儿娩出前发病者多出现紫绀、气急、抽搐、休克，甚至尖叫一声后心跳、呼吸骤停。少数于产后幸存者，大多出现凝血功能障碍和宫腔大量出血。胎儿娩出后发病者全部表现宫腔出血和休克，出血量与休克深度不符，出血不凝，量多少不一，少有心肺功能衰竭的表现。如遇有产后出现原因不明的休克患者，伴有出血不凝时，应多考虑羊水栓塞的可能。与宫缩乏力所至产后出血有区别。,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩强前驱症状：寒战、呛咳、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、昏迷、血压下降典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和过敏性休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭临床表现三阶段基本按顺序出现，有时也可不全出现或出现的症状不典型,1.休克,引起的休克较复杂，与过敏、肺源性、心源性、DIC等均有关，处理应综合考虑。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体征：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症休克、血容量骤减而损伤肾实质致肾功衰，当休克及出血控制后也可因肾功衰、尿闭而死亡,五、诊断(diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排血量、心肌劳损4.凝血障碍检查、DIC检查：5.尸检：肺部明显水肿充血或肺泡出血，心内血液常不凝固。50%病例可在子宫或阔韧带内见到羊水有形物质。,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖液20mliv（2）阿托品：1mg5%GS10ml、iv，每1530分钟一次，直至患者面部潮红、症状好转为止。但心率120次/分者慎用（3）氨茶硷：250mg25%GS20ml缓慢iv，必要时可重复使用（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS250500mliv/drip以0.3mg/min滴速为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞以对抗过敏反应方法：1.首选氢化可的松5001000mg，先200mgiv，后300800mg5%GS500mliv/drip，每日量可达500-1000mg2.地塞米松20mg25%GS20mliv，再20mg5%10%GS500mliv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、血浆、平衡液。抗休克时滴速20-40ml/min（1200-2400ml/hr），根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺1020mg10%GS250mliv/drip,20滴/min开始，据血压调整滴速2.间羟胺2080mg10%GS250500mliv/drip,2030滴/min,纠正心衰：,1.西地兰0.20.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.4-6小时后可重复给药一次，2550mg肝素钠5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在2535分钟左右。24小时总量控制在100mg内为宜。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给抗纤溶药物，氨基已酸46g5%GS100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。氨甲苯酸、氨甲环酸补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：抢救过程中应注意尿量，血容量未补足前不用或謓用缩血管药物，当血容量补足，血压回升后仍出现少尿（少尿，400ml/24hr，17ml/hr）应予利尿。若无效提示急性肾功衰，尽早予血液透析等抢救措施。,药物：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）2.速尿2040mg25%GS20mliv，同时检测电解质,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（七）产科处理,1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。,3.在第二产程出现羊水栓塞，胎头坐骨棘以下可考虑阴道助产分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫，以减少胎盘剥离大面积血竇开放出血。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。5中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,七、预防(prevention),1、宫缩间歇时人工破膜，人工破膜时不得剥膜2、严格掌握剖宫产指征3、合理使用催产素，避免过强宫缩4、中期妊娠钳刮：破膜羊水流尽钳刮5、另外提高对胎盘早剥的诊断,提示：,迅速作出诊断一般应在15s内作出诊断：剖宫产术或正在分娩的病人；突然出现胸闷、气促或进行性呼吸困难，躁动、紫绀，两肺呼吸音粗大甚至呼吸骤停昏迷；脉缓甚至停搏，血压明显下降或测不到并与出血量不相符者；心电图异常，出现窦性心动过缓、室性早搏或