西医诊断学1发热

。第一章常见症状症状是指患者主观上感到不适或疼痛的异常感觉或病理变化。标志是指医生或其他人可以客观检查的变化。这些变化有多种形式，其中一些只能主观感受到，如疼痛、眩晕等。有些既有主观感受，又能通过客观检查发现，如发热、黄疸、呼吸困难等。还有一种主观感觉是没有异常，只有通过客观检查才能发现，如粘膜出血、罗音、杂音、肝脾肿大等。也有一些生活质量变化的现象(不足或超过)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。这需要通过客观评估来确定。所有这些都可以被视为广义上的症状，即广义上的症状和体征。症状学研究症状的识别、发生机制、临床表现及其在症状诊断中的作用。医生对思维者进行疾病调查是第一步，是调查的主要内容，是诊断和鉴别诊断的重要线索和依据，是反映病情的重要指标之一。疾病有许多症状。同一种疾病可能有不同的症状，不同的疾病可能有一些相同的症状。因此，在诊断疾病时，必须结合所有临床数据进行综合分析。禁止仅仅根据一种或几种症状做出错误的诊断。本章仅描述一些更常见的临床症状。第一节热正常人的体温由体温调节中心调节，通过神经和体液因素动态平衡发热和散热的过程，使体温保持在一个相对恒定的范围内。当身体在热原或各种原因的作用下导致体温调节中心功能障碍时，体温就会上升到正常范围之外，这就是所谓的发热。正常体温和生理变化的正常体温一般在36-37左右。不同个体之间的正常体温略有不同，并且通常受到身体内部和外部因素的轻微影响。24小时内下午的体温略高于早上。剧烈运动、劳动或进食后体温也会升高，但一般波动幅度不超过1。女性在月经前和怀孕期间的体温略高于正常值。由于代谢率较低，老年人的体温相对低于年轻人。此外，在高温环境下，体温也会略有上升。发生的机制在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因，发热发生在发热增加或散热减少时。1.大多数病人的发热是由热原引起的，包括外源性和内源性。(1)外源热源：如微生物病原体及其产物、炎性渗出物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用于体温调节中心，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞-吞噬细胞系统来产生和释放内源性热源。发热由以下机制引起：(2)内源性热源：也称白细胞热源，如L1白洁甲、肿瘤坏死因子期干扰素等。血脑脊液屏障直接作用于体温调节中心的体温调节点，使调节点升高。体温调节中心必须重新调节体温以产生冲动，并通过垂体内分泌因子或骨骼肌收缩(临床表现为寒战)通过运动神经增加新陈代谢以增加热量产生。另一方面，交感神经可以阻止皮肤血管和垂直发肌的收缩和排汗，减少散热。这种综合调节使热量产生大于热量消散，而发热是由体温上升引起的。2.非热原性发热表现为：对体温调节中枢的直接损害，如颅脑外伤、出血、炎症等。(2)引起高热的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等。(3)导致散热减少的疾病，如广泛的皮肤病、心力衰竭等。发热有多种病因，由病因和分类引起。临床上，发烧可以分为2.非传染性发热主要由以下几种原因引起：(1)无菌坏死物质的吸收：机械、物理或化学损伤，如组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等。大手术后；心肌、肺、脾等脏器梗塞或血管栓塞或形成血结引起的肢体坏死；组织坏死和细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。(2)抗原抗体反应：如风湿热、血吸虫病、药物热、结缔组织病等。(3)内分泌代谢紊乱：如甲状腺功能亢进、高渗性脱水等。(4)皮肤散热减少：全身性皮炎、鱼鳞病和慢性心力衰竭引起的发热一般为低热。(5)体温调节中枢功能障碍：体力，如中暑；(2)化学性，加重安眠药中毒；(3)机械性、脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中心，导致其功能障碍，并引起发热，其特征是高热和无汗。(6)自主神经功能障碍：由于自主神经功能障碍，正常体温调节过程受到影响，使发热大于散热，体温升高，多为低烧，常伴有自主神经功能障碍的其他表现，属于功能性发热范畴。常见的功能性低热有：(1)原发性低热：由于体温调节障碍或自主神经功能障碍引起的身体异常，低热可持续数月甚至数年。热量类型有规律，温度波动范围小，大多在0.5以内。(2)感染后低热：病毒、细菌、原生动物等感染引起发热后，低热不消退，但原感染已痊愈。这是由于体温调节中心的体温调节功能尚未恢复正常，但必须将其与潜在病变(如结核病)活动引起的发热或身体抵抗力下降引起的其他新感染相区别。(3)夏季低烧：低烧只发生在夏季，自退热发生在秋季降温后。它每年反复出现，几年后会自行痊愈。由于夏季体温调节中心功能不全和身体虚弱，大多数发生在幼儿中，这比营养不良或大脑发育不良更为常见。生理低烧：低烧可发生在精神紧张和剧烈运动后。低烧也可能发生在月经前和早孕。临床表现(一)发热的划分根据发热的高度可分为低热37.5-38中温38.1-39高烧39.1-4141以上的超高热(2)发热的临床过程和特点发热的临床过程分为以下三个阶段。1.疲劳、虚弱、肌肉酸痛和痈、皮肤苍白、厌恶寒冷或发冷经常发生在气温上升期间。苍白的皮肤是由皮肤血管收缩和由体温调节中心通过交感神经产生的冲动引起的浅表血流量减少引起的，甚至伴有皮肤温度下降。因为皮肤散热减少了刺激皮肤并将它们传递到中心的冷感受器，所以会引起寒战。然后，来自中间截齿的脉冲通过运动神经传递到运动终板，引起骨骼肌和肌肉的不自主周期性收缩、颤抖和垂直发肌的收缩，从而增加产热。在此期间，热量产生大于热量消散，导致体温上升。体温上升有两种方式。(1)突然升高：体温在几小时内达到39-40或以上，经常伴有寒战。孩子们很容易被惊喜所伴随。在疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等中发现。(2)缓慢上升型：体温在几天内逐渐上升至峰值，大多无寒战。如伤寒、肺结核、布鲁氏菌病等引起的发热。2.高热期是指体温升至峰值后的一段时间。持续时间可能因疾病原因而异。例如，疟疾可以持续数小时，大叶性肺炎和流感可以持续数天，伤寒可以持续数周。在此期间，体温已经达到或略高于体温设定点水平，体温re3.在低温期，由于病因的消除，热源的功能逐渐减弱或消失，体温中心的温度设定点逐渐降至正常水平，产热量相对减少。散热大于产热，因此体温降至正常水平。这个时期的特点是多汗和皮肤潮湿。降低体温有两种方法：(1)突然下降：指体温在几小时内迅速降至正常，有时略低于正常，经常伴有出汗。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎和输血反应。(2)逐渐降低：指体温在几天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。将不同时间测量的热型发热患者的体温值和临床意义分别记录在体温表上，将体温值点连接形成体温曲线，曲线的不同形式(形状)称为热型。不同病因引起的发热类型往往不同。常见的临床热类型如下：1.发烧的体温持续几天或几周保持在39-40以上的高水平。24小时内的温度波动范围不得超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒和伤寒。2.松弛热也称为败血症热型。体温经常上升到39以上，波动幅度很大，24小时内超过2，但高于正常水平。常见于败血症、风湿热、严重肺结核和化脓性炎症。3.骡子升到高海平面后，间歇性高热持续数小时，然后迅速降至正常水平。非热期(间歇期)可持续1至几天，因此高热期和非热期交替重复出现。发现于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.潮热的体温逐渐升高到39或以上，几天后逐渐降至正常水平，几天后逐渐升高，如此反复。常见于布鲁氏菌病。5.回归热的温度迅速上升到39或以上，几天后突然下降到正常水平。高烧和非高烧的周期每隔几天就有规律地交替出现。可以在回归热、霍奇金病、周期性发热等中看到。6.不规则发热的温度曲线不规则，见于肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。不同的热病有相应的热型，有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意以下几点：由于抗生素的广泛应用，感染得到及时控制，或由于解热药物或糖皮质激素的应用，某些疾病的持续发热型可能变得不典型或不规则；(2)热类型也与个体反应性有关。例如，老年休克性肺炎可能只有低热或无热，但没有典型的热型肺炎。兼证1.颤抖常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2.结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3.单纯性疹口和唇的单纯性疹多发生在急性发热性疾病中，常见于大叶性肺炎、脑脊髓膜炎、间日疟原虫性疟疾、流行性感冒等。4.淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移性癌症等。5.肝肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝和胆道感染、布鲁氏菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。6.严重感染和一些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等，均可出现伴有皮肤枯膜出血的出血热。也可见于一些血液疾病，如急性白血病、严重再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症等。7.关节肿痛常见于败血症、猩红热、布鲁氏菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。8.皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、rhe9.昏迷患者昏迷前发热常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性细菌性痢疾、中暑等。脑出血、巴比特中毒等常见于先昏迷后发热。调查要点(1)发病时间、季节、发病条件(优先次序)、病程、程度(热度)、频率(间歇或持续)、诱因；(2)无所畏惧的寒冷、发冷、出汗或盗汗；(3)应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐和腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。(4)发病后的一般情况，如精神状态、食欲、体重变化、睡眠和排便情况；诊疗过程(药物、剂量、疗效)；传染病接触史、感染水接触史、手术史、流产及分娩史、用药史、职业特征等。诊断思维程序和线索1.急性短期发热传染病占绝大多数。(1)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部检查发现阳性体征，胸部x光片显示重肺纹理或阴影，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病。(2)伴有流鼻涕、咽喉痛和全身疼痛，应考虑上感和扁桃体炎。(3)伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛和尿检异常时，应考虑泌尿系统感染。(4)伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染。(5)对于头痛和神经精神障碍，考虑各种脑炎和脑膜炎。(6)对于皮疹，考虑暴发性传染病(如麻疹、风疹、猩红热、水痘)和过敏性疾病。(7)考虑皮下出血和瘀斑、流行性脑脊髓膜炎和血液病。(8)局部皮肤发红、肿胀、发热和疼痛，应考虑疖、痈、丹毒和蜂窝组织炎。(9)伴有寒战和出汗，考虑败血症；体温是间歇性的，并且考虑到了疟疾。2.长期高烧随着发热时间的延长，传染病虽然有所减少，但仍占相当大的比例，应引起重视。然而，风湿性疾病、过敏性疾病和肿瘤性疾病的比例相对增加。发烧持续的时间越长，这种趋势就越明显。粟粒性结核、感染性心内膜炎和各种细菌败血症是最常见的感染性疾病，其次是脓肿形成(阑尾、肾或肾周、肺、肝、脑、腰大肌、胆道系统、脓胸、膈下和肛周脓肿)。原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症和白血病是最常见的发热肿瘤。(1)当伴有寒战、严重全身中毒症状和多系统损害时，应考虑败血症、系统性红斑狼疮和粟粒性结核。(2)体温逐步升高，表现为表情淡漠、听力丧失、相对心动过缓、肝脾肿大、白细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。伤寒被认为是。(3)伴有淋巴结病，考虑淋巴结核、淋巴瘤、白血病、结节病、药物热。(4)与关节痛、风湿性疾病、药物性发热、结节病和肺燕麦细胞癌相关的应考虑。(5)伴有皮下出血(紫癜和瘀斑)，考虑细菌性败血症和急性白血病。(6)伴有腰背疼痛者，应考虑椎旁脓肿、肾周脓肿和多发性骨髓瘤。(7)伴有肝脾肿大者，考虑传染病、白血病、淋巴瘤和肝癌。(8)感染性心内膜炎被认为是由缺乏感染病灶的菌血症引起的器质性心脏病患者。(9)虽然高温持续时间相对较长，但患者一般情况良好，没有特殊症状。考虑了药物热和过敏性亚败血症。(10)发热伴白细胞减少症，考虑病毒感染、伤寒、系统性红斑狼疮