外科休克病人的护理

外科休克患者的护理瑞雷定义了以机体受多种病因侵袭而引起的有效循环血容量急剧减少、组织灌注不足、细胞代谢障碍和功能障碍为共同特征的病理生理变化综合征。 简言之，休克是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌注不足引起的代谢和细胞损伤的病理过程。 可能引起多器官功能障碍综合征(MODS )和多系统器官衰竭(MSOF )。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统循环的血量(肝、脾的淋巴血管储存或毛细血管滞留的血量除外)。【生物维持充分血液灌流的三个因素】1 )充分的血液容量2 )有效的心排出量3 )良好的周围血管张力、休克的分类、休克的原因不同的低血液容量性休克：经常发生失去大量出血和大量体液的情况。 感染性休克：主要由细菌感染引起。 严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎等。 心源性休克：急性心肌梗塞、严重心律失常等导致左心室收缩功能减退，心率骤减，引起休克。 神经性休克：剧烈刺激，如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张，引起休克。 过敏性休克：某些药物过敏会使血管突然扩张，引起休克。休克的分类、休克发生的开始因素不同的低血容量性休克：开始因素是血容量减少。 心源性休克：开始阶段是心功能衰竭引起的心输出量急剧减少。 心外闭塞性休克：动因是心外闭塞性疾病导致心脏后负荷的增加。 分布性休克：起动因素是外周血管(主要是微血管)扩张引起的血管容量扩大。 根据休克的分类、休克时的血流动力学特征对低排高阻抗型休克进行分类：其血流动力学特征是外周血管收缩导致外周血管阻力增高，心率减少。 高排低阻型休克：其血流动力学特征为外周血管扩张引起外周血管阻力下降，心率正常或增加。 病理生理，各种休克共同的病理生理基础：有效循环血容量骤减组织血液灌注不足微循环代谢变化器官继发性障碍，微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。 功能：实现血液与组织之间的物质交换，微循环的构成，毛细血管前括约肌：起始部包围平滑肌，其收缩和开放可控制毛细血管的闭锁和开放。 直捷通路、特征、作用，常开路径短，血流范围窄，血液回流主要通路、迂回通路、交替开路径长，血流范围宽，物质交换场所、动静脉短路，常闭路径最短血流最快，加速血液回流调节体温。 (一)微循环变化、微循环收缩期(缺氧缺乏期)微循环衰竭期(充血性血管内凝血期)、休克早期、特征：毛细血管持续收缩，开放动脉短路。 外周电阻增加。 微循环处于缺血状态，灌注减少，休克早期，去甲肾上腺素增强网状上行系统活动表现焦躁不安的交感神经兴奋泌汗增加； 皮肤血管收缩皮肤苍白，四肢湿冷； 肾血管收缩少尿； 血管收缩血压不下降，脉搏压缩小。微循环血量进入毛细血管血量组织灌注不足，氧和养分无法带入组织代谢紊乱的氧代谢酸性物质(如乳酸、丙酮酸等)，在毛细血管堆积前括约肌丧失对儿茶酚胺的反应能力， 微动脉及毛细血管前括约肌扩张毛细血管后，小静脉也收缩(对酸中毒的耐性大)，在毛细血管网内的毛细血管网内滞留大量血液的静水压水分、小分子血浆蛋白渗透到血管外，血液浓缩，血液粘稠度增加， 组织缺氧刺激毛细血管周围肥大细胞分泌组胺闭锁状态的毛细血管网扩大开放范围毛细血管容积血液淤滞回心血量心排出量血压降低重要脏器供血冲击抑制期：冲击期，特征：微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌松弛，微静脉收缩。 外周电阻降低。 血管通透性增加，血液浓缩。 微循环灌溉比水流大。休克期表现，脑缺血表情淡漠，进而昏迷心肌缺血心力衰竭表现皮肤粘膜淤血紫绀、湿冷； 肾虚血加重尿量进一步减少。 休克末期，特征：微循环麻痹，扩张，对血管活性物质失去反应，血液进一步浓缩，血液流变学变化加重，可能出现DIC。 休克末期、休克末期临床表现：意识不清，血压不测，脉搏不清，不出尿，体温不升，DIC出血表现。(二)代谢变化、缺氧代谢代酸能量代谢障碍高血糖细胞代谢障碍、变性、死亡、(三)器官继发性损害、持续缺血、缺氧导致细胞变性、坏死、器官功能障碍甚至衰竭。 多系统器官功能衰竭：是急性疾病过程中同时或依次发生两个以上重要器官功能衰竭和功能衰竭，是休克患者的主要死因。临床表现为(1)休克早期、精神紧张、兴奋或烦闷不安，但意识清楚。 这是大脑缺氧的表现。 严重打击时，表情淡漠，反应迟钝，意识逐渐模糊，昏迷不醒。(2)皮肤和黏膜苍白，湿润，外周血管不充盈，手脚发冷严重时口唇、肢端紫绀、四肢痉挛、周围静脉收缩、凹陷，严重者呈索状僵硬。(3)血压变化：休克早期，可能有暂时性血压上升，但扩张压上升更显着，脉搏差小(2.7Kpa以下)。 失去代偿期，血压的进展性就会下降。 血压变化具有重要的参考价值，但血压下降不能成为休克诊断的唯一标准。(4)脉搏弱快：血容量不足，回心血量下降，心脏代价加快，维持组织灌注。 此后心肌缺氧，无收缩力，脉细，桡动脉、足背动脉等周边动脉不清。(5)呼吸又快又深：缺氧和酸中毒的代偿表现。 早期还有呼吸性碱中毒。 晚期出现进行性呼吸困难，吸氧不能改善，应考虑并发ARDS。(6)尿量减少：早期尿量减少是肾前性，在反映血容量不足、肾血液灌流不良的后期出尿或不出尿可能是肾实质性损害的结果。临床表现、处理原则，及时消除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。(一)，一般应急措施：即刻控制外伤引起的大出血，保持安静，多不使用镇静剂。 急救：动脉指压法、止血带止血法局部压迫伤口，抬起受伤部位的休克裤：腹部和腿部加压，使血液返回心脏，改善组织灌注，同时可抑制腹部和下肢出血。 休克修正后，从腹部慢慢拔出空气，每15S测量一次血压，血压超过5mmHg时拔出空气，重新注入空气。 指压止血法：指压止血法是指，大动脉出血后，用拇指按压出血的血管上(近心端)，压迫血管，切断血液的来源。 颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞动脉出血。方法用拇指或食指在耳前用力按压下颌关节。肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及肱下部的出血。 方法在患者上臂前后，用拇指或手指按压上臂内侧动脉血管。下肢出血：大小腿出血压迫大腿动脉，压迫点为腹股沟褶皱的中点动脉搏动，用手掌或拳头压迫下方的大腿动脉。 足部出血压迫胫前动脉和胫后动脉。 用双手拇指分别按压内踝与跟骨之间的足背褶皱中点。 屈曲肌止血法：上肢、小腿出血、无骨折或关节损伤时，屈曲肌采用屈曲肌止血法。 像上臂出血一样，可以将一定硬度、大小的适当垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：像前臂或小腿出血一样，在肘窝或国窝放入垫子固定下肢。 绷带止血法：指使用绷带、三角毛巾、止血带等物品，直接敷在伤口上或扎在某个部位的处理方法。 止血带止血法：是现场救护四肢大出血的最后方法。 这是因为，首先四肢出血大部分可以通过上述两种方法阻止，其次必须正确操作止血带止血法，否则不能止血，而是可能对伤肢造成严重损害。使用止血带时要注意：上臂外伤大出血在上臂上方的1/3处，前臂和手大出血在上臂下方的1/3处，上臂中部不能。 该处神经行走接近肱骨，易受损伤。 下肢外伤大出血应刺入股骨下1/3的边界。 垫片：使用止血带的部位需要垫片。 不那样的话会伤到皮肤的。 扎到衣服外面，可以把衣服当垫子。紧张度：应停止出血，远端不触脉为宜。 过松达不到止血的目的，过松损伤组织。 时间：通常不能超过5小时。 原则上每小时放松一次，时间是一分钟。 标记：使用止血带的人必须标上明显的标记，贴在额头或胸前容易发现的部位，注明时间。 如果立即被送往医院，必须向值班人员说明止血带的时间和地点。 应注意止血带：保持呼吸道畅通，内清除呼吸道分泌物，早期吸收氧气，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。 必要时进行气管插管或气管切开。 采用休克体位：头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，增加回心血量，减轻呼吸负担。 其他：注意保温，尽量减少移动，避免皮肤血管扩张影响生命器官血液量，增加氧气消耗，避免休克加重或死亡。 补充血容量，补充血容量，及时恢复血流灌注是休克的基本措施。 快速进口平衡盐溶液，同时采血配血。 输入平衡盐溶液导致血压恢复和脉率下降是暂时性的，接着输入全血改善贫血和组织缺氧，加快组织细胞的注入。积极处理核电站，及时手术处理核电站变化，如控制内脏出血、修补消化道穿孔、切除坏死肠前缀和引流脓液等。 尽快恢复有效循环血量后，立即行手术处理原发变化。 暂时止血措施难以控制出血的，应在补充血容量的同时手术止血。(4)纠正酸碱平衡失调，由于组织注入不足和细胞缺氧，往往有不同程度的酸中毒，但休克早期，过度换气会引起低碳酸血症、呼吸性碱中毒。 因此，不主张早期使用碱性药物。重度休克合并酸中毒扩张治疗不满意时，常使用碱性药物(5%碳酸氢钠溶液，nahco3每100ml含HCO3-60mmol )，根据血气分析结果调整剂量。 HCO3-必要量(mmol)=HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)体重(kg)0.4、(5)血管活性药物的应用，1、血管收缩剂2、血管扩张剂3、强心剂、1、血管收缩剂可以使小血管普遍收缩，暂时使高血压上升常用：壬烯、甲羟胺、多巴胺、2、血管扩张剂可改善微循环，但由于血管容量相对增加而血压不同，会影响重要器官的血液供应，因此仅用于血液容量基本互补、患者微循环差的情况。3、强心剂对心功能衰竭可增强心肌收缩力，减慢心率，增加心率。 常用：多巴胺、多巴胺、西酞普兰. (6)治疗DIC改善微循环，早期肝素：1.0mg/kg，q6h .晚期抗纤维溶剂：如氨基甲酸、氨基已成酸。 抗血小板附着、凝集药：阿司匹林、穿孔、低分子葡聚糖。 抑制感染，原发感染灶的处理和抗菌药物的应用，(8)皮质激素和其他药物皮质类固醇(大量、冲击疗法)扩张血管，改善微循环。 防止细胞内溶酶体的破坏。 增强心肌收缩力，增加心排放量。 增进线粒体功能。 促进糖异生，减轻酸中毒。护理、护理评价一、健康史：了解引起休克的各种原因：大量出血、失液、严重烧伤、损伤等。二、身体状况通过对症状体征、辅助检查、重要器官功能的评价，了解休克的严重程度。 1、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。 2、皮肤颜色和温度：早白，晚紫绀。 3、血压和脉压：收缩压90mmHg，脉压 30ml/h，脉搏力 12 k pa (90 mmhg )；脉搏差2.7kpa(20mmHg )，呼吸均匀20次/min，paO210.66kpa (正常10.013.3kpa )意识清晰，