糖皮质激素的骨科临床应用

糖皮质类激素的骨科临床应用,北京大学人民医院关节中心,林剑浩,2,注射药物 注射剂量 注射方法,糖皮质类激素的骨科临床应用,3,北京延庆女，56岁，左跟周疼痛 一月08.4.71st 局封，个体诊所08.4.142nd 局封08.4.243rd 局封（有争议）08.4.27跟腱断裂，县医院跟腱修复08.7.6再次断裂，张家口医院手术,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,4,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,注射方法：直筋注射法,注射次数：每周一次，连续3次,注射剂量：共20ml，曲安奈德 20mg,注射药物： 维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉 素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物）,5,由医疗事故鉴定案引发的思考（1）,个体医疗诊所,延庆县医院 ？,6,关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松3天后，肿胀加重，去急诊，说没事第6天，关节感染，静脉输抗生素一周第14天，关节镜冲洗，制动第2个月，关节僵硬，功能障碍。,由医疗事故鉴定案引发的思考（2）,北京西城女，60 ，骨性关节炎,7,定为三级乙等医疗事故。,由医疗事故鉴定案引发的思考（2）,8,由医疗事故鉴定案引发的思考（1+2）,该不该打 打什么 打多少 怎样打 记录告知,引出的问题,地位,治疗地位,EULAR对骨关节炎药物治疗的建议,10,阿片类药物对乙酰氨基酚,缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA,关节内注射长效糖皮质激素,局部应用（例如NSAID、辣椒素）,11,关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳,美国风湿病学会，骨科学会 OA指南,12,美国风湿病学会，骨科学会 OA指南,美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位,13,中华医学会骨科学会/中华医学会风湿学会对于骨性关节炎患者的治疗指南推荐：,中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南,14,激素局部封闭和关节内注射的作用,关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好推荐选择长效糖皮质激素,使用方法,注射糖皮质激素合理应用问题,17,注射糖皮质激素合理应用问题,短效：氢化考的松1中效：泼尼(强的)松龙4 甲基强的松龙5长效：氟羟强的松龙 *5 （曲安奈德）,抗炎,* 可溶性差，不宜软组织注射,18,注射安全剂量取决于关节大小控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,关节大小 体积ml大关节(膝、踝、肩)1-2中关节(肘、腕)0.5-1小关节(指趾间关节)0.1-0.5,注射糖皮质激素合理应用问题,19,注射安全剂量取决于关节大小,关节大小 甲基强的松龙大关节(膝、踝、肩)4080 mg中关节(肘、腕)1040 mg小关节(指趾间关节) 5 10 mg,膝关节注射入路：患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。,关节腔内注射糖皮质激素的方法,21,注射糖皮质激素合理应用问题,22,有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药可单独应用，也可与其它口服药合并应用不能长期反复应用，同一部位不超4次/年,中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华风湿病学杂志2003;7:11,注射糖皮质激素合理应用问题,23,注射糖皮质激素合理应用问题,经保守治疗 2月无效短、中效制剂两次注射间隔 6 周同一部位 3 次休息 2 周，避免重体力活动 6 周,Speed CA, BMJ, 2001;323:382,疗效,治疗效果,得宝松强效 速效 长效,疗效,治疗效果,得宝松强效 速效 长效,疗效,治疗效果,得宝松强效 速效 长效,27,肌腱病局部封闭治疗的效果,28,肌腱病局部封闭治疗的效果,Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628培他米松+利多卡因141071%利多卡因10 220%,Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%利多卡因16%,得宝松与玻璃酸钠合用 比单用玻璃酸钠疗效高,吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例，临床药学，2004年第13卷第12期,得宝松显著缓解疼痛,VAS评分,时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，临床麻醉学杂志2004年5月第20卷第5期，301,结 论,使用糖皮质激素能够显著缓解术后疼痛减少镇痛药物的应用减少制动时间缩