诊断步骤与病历书写诊断步骤

诊断程序和病历编制诊断程序在临床实践中，正确诊断是疾病防治的重要依据。 诊断过程是医务人员对疾病从现象到本质、从感性到理性的认识，从理性的认识到医疗实践的反复验证过程。 因此，要形成正确的诊断，不仅需要医学的专业知识，也需要正确的思维方式。一、资料的收集整理与分析调查研究、资料收集是诊断疾病的第一步。 对疾病的认识，首先要了解疾病和体征，进行必要的辅助检查。 正确的诊断来源于缜密的调查研究。 听取病史、体格检查、实验室检查、仪器检查等，是疾病调查研究和资料收集的手段。 在资料搜集过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和单面倾向。 收集的原始资料总结整理，粗略精选，保存真伪，表里思考，综合分析和推理，识别主要因素，找出它们之间的内在联系和规律，得出以下概念。(1)疾病的发生和发展是急性或慢性的(二)有哪些主要症状和异常体征，说明哪些病理和功能变化(3)根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪个系统和部位及其发展情况。二、分析判断得到了初步诊断以上分析常能诊断较典型的疾病，继续观察和验证病情的变化和治疗情况。 对于较复杂的疾病，罗应根据患者的主要症状、体征和检查结果，列出可能发生这些异常现象的疾病，从辩证唯物的角度进行分析和比较。 排除证明不足的疾病，发现一两种可能性最高的疾病进行初步诊断，以此为依据进行治疗，并提出进一步的检查措施。(1)确立诊断时，应注意以下原则：1 .最好用一个诊断说明所有临床现象。 两种或几种疾病同时存在的，不得受此限制，但必须对疾病进行排序。 必须追求事实，如实反映客观存在的疾病。2 .诊断疾病时，首先要考虑常见病、多发病、传染病，少见病也不容忽视。3 .鉴别器质性疾病和功能性疾病困难时，首先要考虑器质性疾病，在不能完全排除器质性疾病之前，不能轻易诊断神经官能性疾病。(2)在分析、判断和推理过程中，要注意以下几个问题。1、现象和本质患者症状、体征及其他检查结果均为疾病的临床现象。 通过复杂的临床现象认识疾病的本质，需要把握各种症状、体征和检查结果与疾病本质的关系。 从现象本质上看，不同原因的疾病可具有相同的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、肺罗音等也可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，心脏病左心衰竭时出现的相反，相同的疾病也有不同的症状和体征，如病毒性肺炎可有黄疸和肝肿大诊断中必须通过现象把握本质，在本质上说明所有临床表现，看有没有一致或矛盾的地方，必须客观分析。 有矛盾之处，就要重新考虑是否抓住了主要问题。 不要被某种现象所迷惑，导致错误的结论，造成不好的结果。2 .局部和整体人体是复杂的有机整体。 身体各系统的器官是独立的，相互连接的。 因此，一种症状或体征既可以是局部病变，也可以是某一系统或全身病变的局部表现，如肝脏肿胀是肝炎引起的，也可以是心力衰竭的肝淤血的结果。 局部病变和全身病变的局部表现可在一定条件下相互变化，不变。 例如，局部细菌性化脓性感染病灶在机体抵抗力下降时会发展成败血症。 病情诊断要全面考虑，防止临床证券和生命体征的孤立处理。3 .共性和个性应重视疾病的特殊性和普遍性。 疾病的种类很多，表现也各种各样，但某些疾病的发生和发展有特定的规律，即使包括与某些疾病相同的地方，也必定有与某些疾病不同的地方。 抓住其个性、特殊性，结合其共性进行分析，可缩小诊断范围，得出正确的结论。 例如，血沉加快，有很多疾病引起，这是共性的。 但有午后低热、盗汗、咳嗽、肺部浸润性阴影表现的患者应视为肺结核。 然而，不同疾病患者的特殊表现并非千篇一律，如大叶肺炎有发热、咳嗽、胸痛，但老年人、衰弱者不一定有上述典型表现，这就是特殊性。 因此，在诊断过程中也要注意共性、一般性、典型表现，也要注意个性、特殊性、非典型表现，绝对不可以。4 .从动态的观点来看，世界上的任何东西都在不断地运动，疾病也根据其特定的法则在变化着。 病人接受诊察迟早会有所不同，我们得到的资料往往只是病情发展过程中某一阶段的暂时现象，我们必须了解病情的来龙去脉。 例如大叶肺炎可能只有早期发热等全身症状，肺部只有捻发音的征象。 病情进一步发展，除发热外，还可能出现胸痛、咳嗽色痰，病变单位叩诊呈浊音，听诊支气管性呼吸音征象。 有些疾病需要通过细致的观察积累资料，在诊断过程中应注意动态变化，静止孤立不见问题，防止误诊漏诊。三、诊断内容完整的诊断应反映患者患的所有疾病，其内容包括病因诊断、病理形态诊断(部位、范围、性质及组织结构的变化)和病理生理诊断。 同时患多种疾病时，排序主要疾病，以主要疾病为前提，次要疾病为后提，本科疾病为前提，其他科疾病为后提，应依次写作的发病机制中与主要疾病相关的疾病称为并发症，与主要疾病后列的主要疾病无关，同时存在的疾病称为并发症，排在最后。例1:1 .风湿性心脏病二尖瓣狭窄与闭锁不全心力衰竭度(心力衰竭级)心房颤动2 .慢性扁桃体炎- (两侧)例2:1 .慢性支气管炎2 .阻塞性肺气肿3 .慢性肺原发性心脏病心力衰竭度(心力衰竭级)4 .肺性脑病5 .年龄牙临床工作中原因不明的疾病，应视病的性质而定。 进行病理形态诊断和病理生理诊断，并且病情暂时不能确定原因，判断形态和功能的变化也很困难，在这种情况下，可以根据其主要症状，暂时写上症状等待诊断，例如“发热等待诊断”、“血尿等待诊断”等。 或者在其下面，明确记载初步可能的疾病和应该排除的疾病。 “发烧等诊断，肠结核”等吗？肠伤寒应该排除”“血尿待诊，尿路结石？ 膀胱肿瘤被排除在外”等。四、最后诊断-确诊初步诊断只是对疾