TKA中髌骨处置对膝前痛的影响

,The Influence of Anterior Knee Pain with Patella Treatment in Primary Total Knee Arthroplasty,南京军区总医院骨科张雷,2015年09月,TKA中髌骨处置对AKP的影响,全膝关节置换术（TKA）上个世纪70和80年代开始广泛应用于临床数量逐年上升膝关节终末期骨性关节炎以及持续性严重疼痛是其主要适应症,TKA后常见并发症包括术后疼痛、活动度欠佳、感染等,感染,术后疼痛,活动度欠佳,术后疼痛,膝前痛,切口疼痛,膝关节内外侧疼痛等,膝前痛膝关节在进行屈曲的动作时股骨的不正常活动所致髌骨膝前疼痛综合症包含固定性膝前痛和手术相关膝前痛,切口疼痛末梢神经损伤后，形成的一种神经病理性疼痛通常发生于术后24-72小时随时间推移可缓解极少部分持续较长时间甚至需要特殊处置,膝关节内外侧疼痛多种原因引起常由过度松解内外侧软组织引起存在神经病理性疼痛,髌骨置换（Patella resurfacing）争议一直存在目前主要存在三种观点：1）均进行置换，2）均不进行置换，3）选择性置换,髌骨置换与否的传统争议点,髌骨处置（Patella Treatment）,髌周去神经化,髌骨修整,髌骨置换,髌骨处置,神经分布区域性集中分布特点10、11、12、1、2上级宽范围，但数量不多5、6、7下极窄范围，但数量多3、8、9分布少，相对内侧更多滋养孔位置大量分布中央多，下多余上，内多余外，两极多余其他,解剖分层股四头肌腱、髌腱分4-5层结构，上下层间通过纤维通道联系髌骨两侧支持带分2-3层,髌骨解剖要点厚度20-30mm，软骨最厚处可达5mm后表面上3/4为关节面，分中央嵴、内侧嵴（外侧关节面、内侧关节面）和奇面组成，内外侧关节面被两条横嵴分为上中下三部分，共计7个关节面后表面的下1/4位于关节外，是髌韧带的附着点,髌骨修整要点“宁内勿外”，髌骨由于Q角存在，有向外的趋势，可通过修整髌骨与滑车接触位置来修正髌骨轨迹“宁小勿大”，可适当将髌骨体积修小，甚至类似椭圆的部件，去除髌周骨赘，减少髌骨压力“宁薄勿厚”，修整后的髌骨厚度应比原来的略薄，否则可导致运动轨迹异常，增大髌前压力，导致AKP,髌骨置换要点髌骨轨迹需位于中央置换术后髌骨总厚度略小于原髌骨，利于髌骨部件靠近旋转中心，减少应力，减低磨损和骨折发生率要求骨床不小于12mm主张髌骨部件内置以优化髌骨轨迹,整体结论髌骨置换的术后再手术率降低，多数发生在5年以后，且再手术率包括诸多原因AKP、KSS评分等与非置换髌骨比较无明显统计学差异,髌骨置换与否的争论不主张全部置换或全部不置换应当有选择性的进行髌骨置换,髌骨处置主张对所有髌骨进行髌骨处置措施包括髌周去神经化、髌骨修整、选择性髌骨置换,髌周去神经化基础及理论研究有争议临床研究表明可缓解AKP，减少疼痛，帮助提高关节功能评分,髌骨修整临床大量进行，遵循原则尚缺乏Meta分析或多中心RCT证据支持,髌骨置换对骨床厚度有要求适当变薄，适当内置，保证髌骨轨迹,膝前痛可由关节内外多种