硬膜外麻醉并发症探讨

硬膜外麻醉相关并发症,金华市中心医院麻醉科杜 光 生dgs6677163.co一、病例,患者、男、12岁，因急性阑尾炎急诊行阑尾切除术。 入手术室开放静脉，给咪唑安定及氯胺酮后常规硬膜外穿刺，T11-12穿刺达硬膜外腔后回抽有血，放弃改T12-L1穿刺成功后回抽仍有血，遂放弃硬膜外麻醉改全身麻醉。穿刺过程中没有明显异感出现。手术过程顺利，术后清醒，双下肢能屈曲送回病房。 术后3小时患者出现难忍受的触痛（痛觉过敏），值班麻醉医生给予地塞米松5mg及消炎镇痛药。 术后第二天双膝关节以下触痛麻木，肌力三-四级，增加弥可保静滴及维生素B族。术后第四天触痛没有明显好转。即赴上级医院进一步检查：肌电图检查未见明显异常颈椎MRI考虑脱髓鞘样改变、腰椎胸椎MRI平扫未见明显异常。即请上级专家会诊指导，改强的松口服递减量9天，弥可保静推治疗，余维持原治疗。,病人的症状和麻醉相关吗？发生的可能原因？病人预后？,需要回答？,病人治疗结果,术后一周：触痛明显减轻，仅左小腿外侧小片触痛，能下床但站立不久。术后两周：走路平稳但上下楼梯有困难。术后三周：恢复基本正常。,谢谢!,二、硬膜外麻醉神经并发症 为什么集中在下腰段？,（一）相关解剖学,1、脊髓的血供：,脊髓动脉:,脊髓前动脉供血于脊髓前2/3区域 后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。 脊髓前动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。 单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉消失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。 由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条 最粗者为大根动脉，它从胸6腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。,脊髓前动脉,脊髓后动脉,脊髓后动脉,脊髓前动脉,脊髓动脉血供图,脊髓静脉,静脉回流包括脊髓前、后静脉丛系，通过奇静脉与上腔静脉与体静脉之间的连接 临床意义： 下腔静脉部分梗阻时，可致硬膜外静脉淤血，使有效容积减少如：怀孕、肝硬化，（容积减少、吸收面积增加）,椎内静脉丛后组,神经根管静脉丛,椎内静脉丛前组,椎内静脉丛后组,神经根管静脉丛,椎内静脉丛前组,椎体静脉,椎管静脉丛,椎管内静脉丛,2、脊髓与椎体的对应关系,脊髓腰膨大：由，及等节脊髓组成正对椎体膨大最粗处相当于椎体的下缘，此处与脊髓相对应因此在部位穿刺有损伤脊髓和脊神经根可能,3、脊柱的应用解剖:,正常腰椎呈生理性前凸，前凸的顶点位于第三腰椎L3为5个腰椎体的活动中心，成为腰椎前屈、后伸、左右旋转活动的枢纽。L3横突最长次为L2、L4横突L1和S5腰椎的横突最短，并向后方倾斜。,腰部8块肌肉附着与L3横突，8块肌肉分为2层。臀上皮神经自L13 椎间孔发出。穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于L13 横突的背面，并紧贴骨膜，经达横突间沟。穿过起始于横突的肌肉至背侧。当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连及瘢痕时，神经可受到嵌压产生疼痛。,（二）脊麻与硬膜外麻醉的并发症发生率,Dawkins曾报告：硬膜外麻醉引起 暂时性瘫痪 0.1%，永久性瘫痪0.02%， Elsen报告 瘫痪0.15%,感觉异常0.25%。 Auroy等（1997）71，053例脊麻与硬膜外麻醉的并发症 进行了前瞻性临床研究： 发生心跳骤停29例， 发生于脊麻26例 发生于硬膜外麻醉3例。 发生神经并发症（根性病变、马尾综合症、瘫痪）34例 发生率为 0.047%。,1、脊髓前动脉栓塞、操作损伤、脊髓压迫：血肿；脓肿、 粘连性蛛网膜炎,三、脊髓、脊神经损伤的4个主要原因：,1、脊髓前动脉综合症,脊髓的血液是由前、后动脉供应，（Aadamkiewicz动脉起源于左侧椎间孔）脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累，故表现以运动功能障碍为主的神经症状诱发因素有：严重的低血压，钳夹主动脉，局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。镇痛泵中持续使用吗啡也是一个危险因素。后脊髓动脉发生病变，则表现为感觉障碍，往往表现深感觉丧失，而痛觉，温觉存在，皮肤与腱反射消失。,1、脊髓前动脉栓塞 、操作损伤 、脊髓压迫：血肿；脓肿 、 粘连性蛛网膜炎,脊神经损伤的4个主要原因：,选择与困惑？,（1）神经根损伤：（2）脊髓损伤（3）马尾综合症 （cauda equina syndrome CES）： （4）脊髓圆锥损伤 （5）短暂神经症状(transient neurology symptom TNS)（6）软组织损伤,2、操作损伤：,（1）神经根损伤与（2）脊髓损伤的鉴别点:,、神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；、神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，很少有运动障碍；、神经根损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1-2节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段。、神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻。脊髓损伤后果严重。,（3）马尾综合症（cauda equina syndrome CES）：,1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症- Durocaine（含15%普鲁卡因等）1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐1991年报道（continuous spinal anesthesia，CSA）CSA导致 神经毒性（4例） 3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖-超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（27号）1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因局麻药安全性的“金标准”FDA 1983,04 提出对布比卡因 “黑合子”警告, 产科麻醉 禁用 0.75%布比卡因规定,马尾综合征的危险因素,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征的治疗,（4）脊髓圆锥损伤,脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经 主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。 单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍因位于S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。 成人在L2 以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时常选择L3-4 腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。 腰-硬膜外联合麻醉选择L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？。,（5）短暂神经症状(transient neurology symptom TNS)：,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率:变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。,TNS危险因素,（1）局麻药特殊神经毒性： (利多丁卡因布比罗哌卡因） （2）患者的体位影响，截石位手术发 生率高于仰卧位； （3）手术种类，如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起 的神经缺血、小口径笔尖式腰麻 针造成局麻药的浓聚等。,腓总神经损伤、坐骨神经损伤股神经损伤 原因： 手术体位： 如截石位 手术牵拉 发生率：6/百万,（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排 除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开 始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS的治疗,（6）软组织伤 第三腰椎横突综合症,第三腰椎横突综合征是一个常见的腰腿痛疾患由于该综合征临床表现多样；医生对某些特殊症状与体征缺乏认识，可延误诊断或造成误诊 。,主要症状,腰痛：产后腰背痛是个不轻松的话题，特别 是剖宫产后腰背痛！ 疼痛往往在久坐、久站或早晨起床以 后加重。症状重的还有沿大腿向下放 射的疼痛，可至膝关节以上，极少数 病例疼痛可延及小腿的外侧晨起时症状重、运动后减轻睡眠时转身受限,有的病例股内收肌可出现痉挛紧张，是因为股内收肌由L24 发出的闭孔神经所支配当L 13 发出的脊神经后支受到刺激时，可反射性的引起股内收肌肌紧张和痉挛的缘故。病侧下肢屈伸受限，特别是穿袜子动作受限,剖腹产后易发生腰痛的原因：,1、和病人的长期腰肌牵拉、处于过负荷状态，肌肉水肿、以及激素水平改变有关2、和麻醉有关：穿刺损伤、肌松程度3、和手术操作有关：,股外侧皮神经 闭孔神经 坐骨神经 腓总神经损伤， 多见于剖腹产原因： 脊柱前凸， 腹内压升高，神经受拉钩牵引发生率：1-1.5%,产科病人神经损伤,1、脊髓前动脉栓塞 、操作损伤 、脊髓压迫：血肿；脓肿 、 粘连性蛛网膜炎,脊神经损伤的4个主要原因：,(1)硬膜外血肿,硬膜外血肿： 突发后背疼痛，根性放射痛，在几分钟或几小时内，出现疼痛部位以下运动感觉障碍，并产生脊髓压迫症状是该病的主要临床特征。如果末次硬膜外用药4小时（利多卡因）后，感觉仍未恢复，或运动感觉反射障碍呈进行性加剧，应当考虑本病。出血发生率约为9.6%25.9%。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位 发生时间： 穿刺后48小时之内 发生率： 6/百万(国外报道),椎管内血肿的形成因素和危险因素, 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MIR），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,加肾上腺素？,动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时：麻醉药中不宜加肾上腺素！,1、脊髓前动脉栓塞 、操作损伤 、脊髓压迫：血肿；脓肿 、 粘连性蛛网膜炎,脊神经损伤的4个主要原因：,4、粘连性蛛网膜炎,硬膜外误注氯化钙，氯化钾或硫贲妥钠或去污剂和椎管内探查术英国一个回顾性调查50000例接受硬膜外阻滞的产科病人，仅3例发生严重神经并发症 直接由穿刺针及硬膜外导管所致神经损伤，疼痛麻木可发生在穿刺或置管操作时，一般可在数月内缓解。如发生在胸，脊髓损伤就会比较严重。操作时不接触技术与导管的冲洗很重要,四、关于保证椎管内麻醉安全,中华医学会麻醉学分会第十届委员会指导意见,（1）废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。,阻力消失试验,（2）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬 膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉 （腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不 佳或其它并发症。（3） 废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法， 以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬 膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格 液 3050ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。,（4）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入 蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的 操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。,（5）对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网