气管插管病人气道管理课件

气管插管病人气道管理的新进展,重症监护小组,1,PPT学习交流,人工气道管理范畴,人工气道的建立咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube)气管插管、气管切开、环甲膜穿刺困难气管插管人工气道的维护-安全性、有效性人工气道的固定人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化感染和非感染相关并发症的预防及处理人工气道的撤离,2,PPT学习交流,气管插管的大小及深度,男性：7-9mm女性；6-8mm导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm经口气管插管门齿刻度222cm经鼻气管插管鼻孔刻度272cm,3,PPT学习交流,检查气管插管位置的方法,听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道。观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷凝湿化气。ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出CO2350C，湿度100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。,29,PPT学习交流,气管内滴入的问题,临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用,30,PPT学习交流,目前临床常用的湿化液,无菌蒸馏水0.9%氯化钠0.45%氯化钠2%碳酸氢钠,31,PPT学习交流,无菌蒸馏水,稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患者,32,PPT学习交流,0.45%氯化钠,吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用,效果较为满意,33,PPT学习交流,0.9%氯化钠,0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分蒸发后,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引起支气管肺水肿,不利于气体交换.,34,PPT学习交流,2%碳酸氢钠,可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。,35,PPT学习交流,NS滴入问题,没有证据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出吸痰前常规滴入生理盐水可增加肺炎的几率,36,PPT学习交流,NS滴入问题,Musser,1992认为盐水滴入起源于机械通气早期，由于气道不能有效湿化，现在不需要了。有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也不能相混合，盐水滴入导致咳嗽而使分泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，导致粘膜损伤。,37,PPT学习交流,NS滴入问题,一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在120mmHg时难以将分泌物吸出，可滴入5-10ml生理盐水有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸痰有更好的氧饱和度,38,PPT学习交流,湿化程度的判断标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,39,PPT学习交流,气管内吸痰,目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，获得化验标本。,40,PPT学习交流,气管内吸痰,吸痰的可能伤害：气道损伤，吸痰导致低血氧水平，肺不张，高血压，心律失常，颅内压增高。病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。吸痰时机：按需吸痰，吸痰前必须进行吸痰必要性的评估，不能进行常规吸痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。,41,PPT学习交流,气管内吸痰,客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊等。病人方面：主动要求。,42,PPT学习交流,吸痰管的选择,比气管套管长4-5cm。吸痰管外径小于气管套管内径1/2,以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR,43,PPT学习交流,吸痰时的微粒,吸痰时溅出的微粒可达6039cm(25-168cm),44,PPT学习交流,密闭式吸痰管,密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。保证吸痰时维持氧合和呼气末增压。可以使用24小时。价值12-13美元。Craig等人研究报告密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要。,45,PPT学习交流,密闭式吸痰,Deppe对84名插管病人进行研究，研究发现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性肺炎。密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别。密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压积累，可能增加费用。,46,PPT学习交流,47,PPT学习交流,吸痰的注意事项,吸痰前后予100%氧1-2分钟,吸痰前给氧可能会减少吸痰导致的低氧血症。有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导致的低氧血症。一次吸痰时间15秒,延长一倍吸痰时间可使吸痰导致的氧分压下降增加一倍。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。,48,PPT学习交流,膨肺,有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进行全面的评估。膨肺适用于颅内压增高、血管/心脏手术后、血液动力学不稳定者。当潮气量大于900ml时病人主诉呼吸困难。使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应采用呼吸机进行膨肺和给氧。,49,PPT学习交流,膨肺,连续三次膨肺/吸痰操作可导致显著的血液动力学改变，包括平均动脉压，心输出量和心率，因此次数应限制。有些研究者认为应限制为2次。,50,PPT学习交流,吸痰导致的创伤,虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实验，但是研究者认为经常吸痰者有粘膜损伤的危险。负压:80-120mmHg。气道损伤的发生直接与吸痰时气管内真空时间长短有关。在200mmHg压力下持续吸痰10s或间断吸痰10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死。,51,PPT学习交流,痰液粘稠度的判别标准,稀:吸痰后吸痰管无分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。,52,PPT学习交流,头部损伤病人的吸痰问题,连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压持续增加。因此连续三次吸痰安全性要小于两